Вопрос 10. Опасность кровопотери.

Кровотечение, возникающее в результате травмы или заболевания, может представлять реальную угрозу не только здоровью, но и жизни человека в случае, если потеря крови оказалась достаточно большой.

Кровь — важнейшая субстанция в организме человека, одной из основных функций которой является транспортировка кислорода и других важнейших веществ к сердцу и тканям. Поэтому потеря значительного количества крови способна существенно нарушить нормальную работу организма или даже привести к летальному исходу.
В общей сложности в организме среднего взрослого человека содержится около 5 литров крови. При этом некоторой ее части он может лишиться практически без всякого вреда для себя: например, объем крови, забираемой за один раз у донора, составляет 450 миллилитров. Это количество считается совершенно безопасным для взрослого человека. Более или менее серьезной проблемой может стать потеря 20% общего объема крови или большего количества.

Врачи утверждают, что степень опасности кровопотери для жизни человека в конкретном случае зависит не только от ее объема, но и от характера кровотечения. Так, наиболее опасным является быстрое кровотечение, при котором человек в течение короткого периода времени, не превышающего нескольких десятков минут, теряет значительное количество крови.

При потере примерно одного литра крови или около 20% общего объема крови, циркулирующей в организме, сердце перестает получать достаточный объем крови для циркуляции, у человека возникают перебои сердечного ритма, резко снижается уровень артериального давления и частота пульса. Тем не менее, если кровопотерю удается остановить на этом этапе, она, как правило, не несет существенной угрозы для жизни человека, и при достаточном питании и отдыхе организм способен самостоятельно восстановить потерянный объем.

В случае потери от 20% до 30% крови в течение относительно короткого времени, что эквивалентно объему в 1-1,5 литра крови для взрослого человека, наблюдается повышенная потливость и жажда, тошнота, возможна рвота. Человеку не хватает воздуха, он становится апатичен, его руки дрожат, а зрение становится нечетким. В этом случае даже при остановке кровотечения самостоятельное восстановление потерянного объема, как правило, является затруднительным, и человеку необходимо переливание.

При быстрой потере 2-3 литров крови, то есть 30% и более от общего количества, имеющегося в организме, поверхность кожи человека становится холодной, сам он заметно бледнеет, а лицо и конечности приобретают синеватый оттенок. В большинстве случаев такая кровопотеря сопровождается потерей сознания, а зачастую — впадением в кому. В этом случае спасти жизнь человеку может только немедленное переливание крови. Быстрая потеря 50% и более от общего количества крови, имеющейся в организме, считается смертельной.
Если же кровопотеря является постепенной, например, при внутреннем кровотечении, организм успевает адаптироваться к ситуации и способен выдержать существенно большие объемы потери крови. Например, медицине известны случаи выживания при потере 60% крови после своевременного вмешательства.

При острой кровопотере значительно уменьшается объем циркулирующей крови, отмечается снижение уровня гемоглобина, развивается недостаточность кровообращения. При недостаточности компенсаторных механизмов и значительной кровопотери быстро развивается картина острого малокровия. Острое малокровие сопровождается общей слабостью, головокружением, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, мельканием «мушек» перед глазами, жаждой, зевотой, помрачением сознания, учащением сердцебиения и дыхания артериальное давление падает.

Опасным осложнением кровотечения является геморрагический шок. Снижение артериального давления до 70 мм ртутного столба является критическим, и если в течении 1 -2 часов не удается его поднять, в органах и тканях развиваются необратимые изменения. Организм человека, особенно детей и пожилых людей, чрезвычайно реагирует на острую кровопотерю.

При внутреннем кровотечении, излившаяся кровь, может сдавливать жизненно важные органы (сердце, мозг) и нарушать их функцию, что создает прямую угрозу для жизни больного.

Кровь, излившаяся в ткани и органы является хорошей питательной средой для микроорганизмов.

При ранении вен шеи, крупных вен живота, таза может возникнуть воздушная эмболия. Характерным для воздушной эмболии является присасывание воздуха, сопровождающееся свистящим воздухом. Скопление большого количества воздуха в правом желудочке может вызвать остановку сердца.

При отсутствии помощи пострадавшему, кровотечение может привести к обескровливанию и смерти от остановки сердца и паралича дыхательного центра на почве тяжелой гипоксии (кислородного голодания).

Кровотечения в последовом периоде родов

В этой статье речь пойдет о кровотечении в последовом периоде. Последовой период это третий период родов и он заключается в том, что плацента отделяется от стенки матки и выделяется наружу. При отслойке плаценты, когда она отделяется от центра нарвутся кровеносные сосуды, а между плацентой и стенкой матки образуется гематома — это гематома как бы отталкивает плаценту еще больше и потом, когда плацента рождается, из матки выделяются сгусток крови.
Иногда когда плацента отслаивается с периферией, кровотечение начинается сразу же и заканчивается с выделением плаценты. Механизм остановки этого кровотечения связан с тем, что матка сокращается и присутствует процесс тромбообразования сосудов плацентарной площадки
В норме продолжительность третьего периода родов находится в пределах от 5 до 30 минут. Разница во времени объясняется тем, что у всех женщина разная сократительная способность, разные возможности тромбообразования в сосудах, поэтому постоянных цифр нет.

Физиологическая норма последового периода родов это 5 — 30 минут с объемом кровопотери не более чем 350 — 400 миллилитров.

Нужно еще учитывать рост и вес женщины — с этим будет связан объем циркулирующей крови: у женщины 50 килограмм и с весом 80 килограмм объем циркулирующей крови разный, поэтому кровопотери 350 мл для женщины невысокого веса может вызвать симптомы геморрагического шока, а у женщины с большим весом этих симптомов не будет. Поэтому существует политика допустимой кровопотери — эта такая кровопотеря, которая не дает никаких гемодинамических сдвигов, то есть при этом не меняется пульс и давления.
Вот эта допустимая кровопотеря приблизительно считается как полпроцента от исходного веса женщины.
Что такое исходный вес? Это вес до беременности. Если женщина, поступая рожать, весит 80 килограмм до беременности, то можно посчитать что женщина до беременности весила около 70 килограмм. Тогда ее допустимая кровопотеря составит 350 миллилитров.

    Нормы кровопотери при родах:
  • Кровопотеря до 250-300 мл это физиологическая кровопотеря
  • Кровопотерю 350-400 мл можно считать пограничной
  • Кровопотеря свыше 400 мл это патологическая кровопотеря

Очень многое в послеродовых кровотечениях зависит от того, как ведет последовый период акушерка. Акушерка должна наблюдать за количеством теряемой крови, за состоянием матки, проверять признаки отделения плаценты и в случае их появления акушерка просит женщину потушится для рождения плаценты. Если плацента не выделяется самостоятельно, применяются методы ее выделения.
Кровотечения в последовом периоде будут связаны с тремя факторами: сокращение матки, состояние кровеносных сосудов и процесс тромбообразования в этих сосудах. Каковы же причины кровотечения в последовом периоде?

Причины

    Причины кровотечения после родов:
  • Неправильное ведение последового периода
  • гипотония матки
  • снижение процессов тромбообразования
  • патология прикрепления плаценты
  • большие размеры плаценты
  • акушерская патология
  • экстрагенитальная патология
  • травмы родовых путей

Ошибки при ведении родов

Первой причиной может послужить неправильное ведение последнего периода: акушерке следует помнить о том, что нельзя тянуть за пуповину, пока нет признаков ее отделения, нельзя трогать и массировать матку, пока нет признаков отделения плаценты, нельзя вводить не вовремя сокращающие средства. Нужно обязательно выводить катетером мочу потому что переполненный мочевой пузырь мешает сокращаться матки. Все эти правила необходимо обязательно надо соблюдать акушерке для того, чтобы кровотечение не было значительным.

Гипотония матки

Вторая причина, которая способствует кровотечению в последовом периоде это гипотония матки. Гипотония матки это нарушение ее сократительной способности. Причинами гипотонии могут быть дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата матки. Это происходит в случаях, когда женщина перенесла множество выскабливаний, воспалительных процессов, если у нее были оперативные вмешательства на матке и имеются рубцовая ткань. Рубец не эластичен и не имеет возможности хорошо сокращаться, поэтому матка с рубцами тоже теряет свою сократительную способность. При выскабливаниях разрушаются рецепторы, которые воспринимают окситотические вещества, а разрушению этих рецепторов в свою очередь также вызывает гипотонию матки. Также имеет влияние наличие миомы матки, перерастяжения мышцы матки, когда матка перерастягивается при наличии крупного плода или многоплодной беременности, многоводие, передозировка окситотических веществ (норма окситотических веществ матку сокращает, а вот передозировка матку наоборот расслабляет).

Кровотечение при родах

Переутомления мышцы матки в случае, если роды велись без обезболивания или с недостаточным обезболиванием, мышца матки утомляется в первом и втором родовом периоде и в последовом периоде она она теряет свою сократительную способность.

Процессы тромбообразования

Снижение процессов тромбообразования наблюдается у женщин, которые имеют нарушения коагуляции в связи с какими-то экстрагенитальной заболеваниями, например болезнью селезенки, гепатитом или же с такой акушерской патологией как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая дает ДВС-синдром.
Когда в кровяное русло матери не поступает нужное количество тромбопластических веществ, процессы свертывания в сосудах плацентарной площадки нарушаются.

Патология прикрепления плаценты

В норме плацента прикрепляется на передней или задней стенке ближе к верхней части матки ближе к дну матки, там мышцы матки толстая и она хорошо сокращается, благодаря своей толщине. Если же плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки или в области трубного угла — там снижена сократительная способность матки. От чего зависит место прикрепления плаценты? Оно зависит от гормонального состояния в организме женщины и невозможно предугадать или каким-то образом на этом повлиять в процессе становления беременности.
Плацента прикрепляется к функциональному слою слизистой матки и очень легко отделяется вместе с децидуальной оболочкой. Однако же плацента может прикрепиться более глубоко к базальному слою слизистой, то есть она проникает весь функциональный слой и прикрепляется к базальному слою. Это будет называется называться ложным приращением плаценты или и плотным прикреплением плаценты. В этом случае плацента не сможет отделится самостоятельно, последовый период осложняется и приходится применять ручное отделение такой плаценты. Очень редко встречается крайне тяжелая патология, когда плацента прикрепляется не только к функциональному или базальном слое слизистой матки — она прикрепляется к мышцам и ворсины вырастают в мышцы матки. Это называется истинным врастанием плаценты и это очень серьезная патология, которая требует удаления матки, иначе женщина может погибнуть от сильнейшего кровотечения.

Размер плаценты

Естественно большой размер плаценты дает и большую плацентарную площадку, значит обнажено больше сосудов и кровопотери будут больше.

В норме размеры плаценты обычно 15 — 16 сантиметров в диаметре и весит она 600 — 800 грамм.

Но при таких заболеваниях как, например гепатит, сифилис, резус-конфликтная беременность, многоплодная беременность, сахарный диабет размеры плаценты могут быть большими и достигать она до 20 см в диаметре и весить до 1 килограмма. Кроме того плацента может иметь добавочные дольки (одну или даже несколько добавочных долек), поэтому увеличивается площадь плацентарной площадки и это дает большую кровопотерю.

Акушерская патология

Кровотечение может быть обусловлено различными акушерскими патологиями, чаще всего это такая патология как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, матка Кувелера, когда матка теряет свою сократительную способность (матка ингибированная кровью), развивается ДВС-синдром это очень серьезно и это всегда дает сильное кровотечение.

Такая акушерская патология как например гестоз, которая является сосудистой патологии, это патология сосудов и сосуды при этом становятся хрупкими и ломкими, развивается так же ДВС-синдром, поэтому гестозы часто сопровождаются повышенными кровопотерями.

Оперативные роды (операция кесарево сечение) даже без всяких осложнений сопровождаются кровопотерей от 600 до 800 мл. Эти кровопотери являются всегда патологически повышенными.

Экстрагенитальные заболевания

Из экстрагенитальных заболеваний также нужно говорить о тех болезнях, которые связаны с патологией сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пиелонефрит, болезни печени и селезенки, болезни щитовидной железы.

Травмы родовых путей

Травмы родовых путей проявляются, когда кровотечение начинается непосредственно сразу же после рождения ребенка — это травмы влагалища, шейки матки или промежности.

Симптомы

Основной клинический симптом это кровотечение яркой, алой кровью, которое бывает различным по силе. Оно может появиться сразу же после рождения ребёнка, может появиться в середине последового периода или же кровь может выделиться непосредственно с рождением плаценты. Причем, независимо от причины кровотечения, оно никогда самостоятельно не прекращается до тех пор пока плацента находится в полости матки, поэтому нужно обязательно правильно вести третий период родов, чтобы он длился положенное количество времени. Очень важно сделать так, чтобы продолжительность этого периода не повышала количество потерянной крови.
Существует методика, когда непосредственно сразу же после рождения ребенка вводят сокращающие вещества, но при этом важно чтобы они вводились медленно. Если же они водятся быстро, то это может вызвать спазм внутреннего маточного зева и плацента даже отделившись от стенки матки не может выделиться наружу. Такая ее задержка может способствовать большой кровопотере.

Самое главное в лечении кровотечения в последовом периоде это опорожнить матку, выделить плаценту всеми необходимыми для данной ситуации способами.

При отсутствии признаков отделения плаценты, врач проводит операцию ручного отделения плаценты. Условиями для проведения такой операции служат: полное открытие маточного зева, соблюдение всех правил антисептики и обезболивание.
Поэтому роды женщины группы риска по кровотечению обязательно должны сопровождать врачи акушеры-гинеколога и анестезиологи.
После дачи наркоза производится обработка половых органов, обработка рук, меняется перчатка, стелятся стерильные пеленки, акушерка входит в матку, находит край плаценты пилящими движениями отделяет плаценту рукой, работающей в матке, спускает плаценту в нижний сегмент, а затем второй рукой подтягивает проценту наружу. Наружной рукой массируют матку, кладут холод на живот, вводят сокращающие средства (окситоцин, оргаметрил).
Если признаков отделения плаценты нет, а прошло уже 20-30 минут акушерка должна предположить патологию, которая связана с неправильным прикрепление плаценты — либо это ложное приращение либо истинное врастание. В этих случаях показана операция ручного отделения. Если во время операции плацента не отделяется, операцию срочно прекращаю и подозревает истинное врастание плаценты, которое лечится только оперативным путем — либо это надвлагалищная ампутация матки, либо это экстирпация матки.
Если после выделения плаценты кровотечение продолжает увеличиваться, то скорее всего имеются травмы родовых путей. В этом случае сразу же нужно производить осмотр родовых путей и выполнять ушивание имеющихся травм.

Роды у женщины, которая относится к группе риска кровотечений, должны вестись в присутствии врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов. Акушерка должна проверить наличие крови, соответствующей группы.

Профилактика

Женщин группы риска кровотечений уже во время беременности готовят к родам — в течение последних двух-трех недель им даются витамины группы B и C, рутин, обязательно проверяется коагулограмма, для того чтобы знать какие процессы свертывания имеет место быть. Обязательно своевременно лечат гестозы, своевременнос госпитализирутся таких женщин.
В первом периоде рода обязательно должны быть адекватно обезболены, потому что если роды не обезболили, то матка теряет свою сократительную способность и в третьем периоде дает кровотечение.
В конце второго периода родов роженице ставят капельницу с внутривенным введением сокращающих веществ, а третий период ведется с иглой в вене и проводится внутривенное капельное введение жидкости с той целью, чтобы начать своевременно помощь и обязательно вводится сокращающее средство, и не теряя время восполняется объем циркулирующей крови, если он превышает повышенный уровень.

Видео по теме

Это может быть полезным для Вас:

Наружное и внутреннее кровотечение Наружное кровотечение

Основной признак наличия раны — наружное
кровотечение. Цвет крови при этом бывает
разным: алый — при артериальном,
тёмно-вишнёвый — при венозном кровотечении.
Кровотечение не только из аорты, но и
из бедренной или подмышечной артерии
может привести к смерти через несколько
минут после ранения.

Повреждение крупных
вен также может быстро вызвать летальный
исход. При повреждении крупных вен шеи
и грудной клетки возможно такое опасное
осложнение, как воздушная эмболия. Это
осложнение развивается в результате
попадания воздуха через рану в вене (в
правые отделы сердца, а затем в лёгочную
артерию) и закупорки крупных или мелких
её ветвей.

При травматическом повреждении или
развитии патологического процесса в
области сосуда возникает внутреннее
кровотечение. Распознать такое
кровотечение сложнее, чем наружное.
Клиническая картина складывается из
общих симптомов, обусловленных
кровопотерей, и местных признаков,
зависящих от локализации источника
кровотечения.

При остро развившемся
малокровии (например, нарушенная
внематочная беременность или разрыв
капсулы селезёнки при наличии подкапсульной
гематомы) наблюдаются бледность кожи
и видимых слизистых оболочек, потемнение
в глазах, головокружение, жажда,
сонливость, может наступить обморок.
Пульс частый — 120-140 в минуту, АД понижено.
При медленном кровотечении признаки
кровопотери развиваются постепенно.

Кровотечение в просвет полых органов

Если кровотечение происходит в просвет
полых органов и кровь изливается через
естественные отверстия наружу, источник
такого кровотечения определить трудно.
Так, выделение крови через рот может
быть обусловлено кровотечением из
лёгких, трахеи, глотки, пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки.

Поэтому имеют
значение цвет и состояние изливающейся
крови: пенистая алая кровь — признак
лёгочного кровотечения, рвота «кофейной
гущей» — желудочного или дуоденального.
Чёрный дегтеобразный стул (мелена)
является признаком кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, выделение из прямой кишки алой
крови — кровотечения из сигмовидной или
прямой кишки. Гематурия — признак
кровотечения из почки или мочевыводящих
путей.

С учётом предполагаемой локализации
кровотечения для выявления его источника
выбирают специальные методы исследования:
зондирование желудка и пальцевое
исследование прямой кишки, эндоскопические
методы, например, бронхоскопия — при
заболеваниях лёгких, эзофагогастродуодено-,
ректоромано- и колоноскопия — при
желудочно-кишечных кровотечениях,
цистоскопия — при поражении мочевыводящей
системы и др.

Большое значение имеют УЗИ, рентгенологические
и радиоизотопные методы исследования,
особенно для определения скрытых
кровотечений, протекающих с незначительными
или нехарактерными проявлениями.
Сущность радиоизотопного метода состоит
в том, что радионуклид (обычно коллоидный
раствор золота) вводят внутривенно, при
этом вместе с изливающейся кровью он
накапливается в тканях, полости или
просвете внутренних органов. Повышение
радиоактивности на участке повреждения
обнаруживают методом радиометрии.

Гемоперитонеум

Скопление крови в брюшной полости —
гемоперитонеум (haemoperitoneum) — связано
с ранением и закрытой травмой живота,
повреждением паренхиматозных органов
(печени, селезёнки), сосудов брыжейки,
нарушением внематочной беременности,
разрывом яичника, прорезыванием или
соскальзыванием лигатуры, наложенной
на сосуды брыжейки или сальника, и др.

На фоне кровопотери определяются местные
признаки. Живот ограниченно участвует
в дыхании, болезненный, мягкий, иногда
определяется лёгкая мышечная защита,
слабо выражены симптомы раздражения
брюшины. В отлогих местах живота выявляют
притупление перкуторного звука (при
скоплении около 1000 мл крови), перкуссия
болезненна, у женщин можно наблюдать
выпячивание заднего свода влагалища,
что определяют при влагалищном
исследовании.

Больные с подозрением на
гемоперитонеум нуждаются в строгом
наблюдении, определении в динамике
уровня гемоглобина и гематокрита;
быстрое падение этих показателей
подтверждает наличие кровотечения.
Следует помнить, что при одновременном
разрыве полого органа местные признаки
кровотечения будут маскироваться
симптомами развивающегося перитонита.

Для уточнения диагноза большое значение
имеют пункция брюшной полости с
применением «шарящего» катетера,
лапароскопия, пункция заднего свода
влагалища. При установленном диагнозе
показана экстренная операция — лапаротомия
с ревизией органов брюшной полости и
остановкой кровотечения.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости
— гемоторакс (haemothorax) — обусловлено
кровотечением в связи с травмой грудной
клетки и лёгких, в том числе операционной,
осложнением ряда заболеваний лёгких и
плевры (туберкулёз, опухоли и др.).
Значительное кровотечение наблюдают
при повреждении межрёберных и внутренней
грудной артерий.

Различают малый, средний
и большой (тотальный) гемоторакс. При
малом гемотораксе кровь обычно заполняет
только синусы плевральной полости, при
среднем она достигает угла лопатки, при
тотальном — занимает всю плевральную
полость. Кровь в плевральной полости,
за исключением случаев сильного и
массивного кровотечения, не свёртывается,
так как в крови, истекающей из лёгкого,
имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит
от интенсивности кровотечения, сдавления
и смещения лёгких и средостения. В
тяжёлых случаях отмечают беспокойство
больного, боль в груди, одышку, бледность
и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью,
учащение пульса и понижение АД. При
перкуссии определяется тупой звук,
голосовое дрожание и дыхание ослаблены.

Степень анемии зависит от величины
кровопотери. Вследствие асептического
воспаления плевры (гемоплеврита) в
плевральную полость поступает и серозная
жидкость. При инфицировании гемоторакса
из повреждённого бронха или лёгкого
развивается тяжёлое осложнение — гнойный
плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждают
данными рентгенологического исследования
и плевральной пункцией.

Гемартроз

Гемартроз (haemarthrosis) — скопление крови
в полости сустава вследствие кровотечения,
возникшего при закрытых или открытых
травмах суставов (переломах, вывихах и
т.д.), гемофилии, цинге и ряде других
заболеваний. При значительном кровотечении
функции сустава ограничены, контуры
его сглажены, определяется флюктуация,
а при повреждении коленного сустава —
баллотирование надколенника. Для
уточнения диагноза и исключения костных
повреждений производят рентгенологическое
исследование.

Пункция сустава является как
диагностической, так и лечебной
манипуляцией.

Внутритканевое кровотечение

Внутритканевое кровотечение вызывает
образование гематомы, иногда
значительных размеров. Например, при
переломе бедренной кости количество
выделившейся крови может превышать 500
мл. Наиболее опасны гематомы, образующиеся
при разрыве и размозжении крупных
магистральных сосудов. В случаях, когда
гематома сообщается с просветом артерии,
развивается так называемая пульсирующая
гематома, а позже, при образовании
капсулы, формируется ложная аневризма.

Наряду с общими симптомами острой анемии
для пульсирующей гематомы характерны
два основных признака: синхронная с
сердечными сокращениями пульсация над
припухлостью и дующий систолический
шум при выслушивании. Конечность при
повреждении магистральной артерии
находится в состоянии ишемии, бледная,
холодная на ощупь, имеются нарушения
чувствительности, пульс на дистальных
отделах артерии не определяется. В таких
случаях показана экстренная операция
с целью восстановления кровоснабжения
конечности.

Внутритканевое кровотечение может
привести к пропитыванию (имбибиции)
тканей кровью. Такой вид внутреннего
кровотечения называют кровоизлиянием.
Кровоизлияние может произойти в
мышцы, жировую клетчатку, мозг, сердце,
почку и др.

Кровоизлияния не бывают значительными
по объёму, но могут привести к тяжёлым
последствиям (например, кровоизлияние
в вещество мозга).

Сгибание конечности в суставе

Сгибание конечности в суставе эффективно
при условии фиксации согнутой до отказа
руки в локтевом суставе при кровотечении
из сосудов предплечья или кисти, а ноги
— в коленном суставе при кровотечении
из сосудов голени или стопы. При высоких,
недоступных наложению жгута повреждениях
бедренной артерии следует фиксировать
бедро к животу при максимальном сгибании
конечности в коленном и тазобедренном
суставах (рис. 34).

Рис. 34. Временная остановка
кровотечения из артерий путём максимального
сгибания: а — из бедренной артерии; б —
из подколенной; в — из плечевой и локтевой.

Тампонада раны

Тампонада раны и наложение давящей
повязки с иммобилизацией при условии
возвышенного положения конечности
являются хорошим методом временной
остановки кровотечения из вен и небольших
артерий, из мягких тканей, покрывающих
кости черепа, локтевой и коленный
суставы. Для тугой тампонады марлевый
тампон вводят в рану, туго заполняя её,
а затем фиксируют давящей повязкой.

Тугая тампонада противопоказана при
ранениях в области подколенной ямки,
так как в этих случаях часто развивается
гангрена конечности. Давление грузом
(мешочком с песком) или в сочетании с
охлаждением (пузырь со льдом) используют
при внутритканевых кровотечениях, а
также часто применяют как метод
профилактики послеоперационных гематом.

При кровотечении из повреждённых глубоко
расположенных сосудов проксимальных
отделов конечности, брюшной полости,
грудной клетки, когда перечисленные
выше методы временной остановки
кровотечения применить невозможно,
используют наложение на кровоточащий
сосуд кровоостанавливающего зажима в
ране.

Иногда при наличии небольших ран и
повреждений сосудов мелкого калибра
можно произвести тампонаду раны. Тампоны
применяют сухими или смачивают их
антисептическим раствором. Типичные
примеры остановки кровотечения — передняя
и задняя тампонада носа при носовом
кровотечении, тампонада матки при
маточном кровотечении.

Искусственная эмболизация сосудов

В настоящее время для остановки лёгочных,
желудочно-кишечных кровотечений и
кровотечений из бронхиальных артерий,
сосудов мозга разработаны и внедрены
методы искусственной эмболизации
сосудов. Под рентгенологическим контролем
в кровоточащий сосуд проводят катетер,
а по нему — эмболы, закрывающие просвет
сосуда, чем достигается остановка
кровотечения.

Физические методы

Термические способы остановки кровотечения
основываются на свойстве высоких
температур свёртывать белки и на
способности низких температур вызывать
спазм сосудов. Большое значение эти
методы приобретают для борьбы с
кровотечением во время операции. При
диффузном кровотечении из костной раны
к ней прикладывают салфетки, пропитанные
горячим изотоническим раствором хлорида
натрия. Прикладывание пузыря со льдом
при подкожных гематомах, глотание
кусочков льда при желудочном кровотечении
широко применяют в хирургии.

Для усиления действия гемостаза иногда
комбинируют различные способы остановки
кровотечения. Наиболее распространены
окутывание мышечной тканью или смазывание
клеем сосудистого шва, одновременное
применение при паренхиматозном
кровотечении различного вида швов,
биологических тампонов и др.

Для лечения больных с ДВС-синдромом
важны устранение вызвавшей его причины,
восстановление ОЦК, проведение мероприятий
по ликвидации почечной недостаточности,
а также нормализация гемостаза — введение
гепарина натрия и (струйно) нативной
или свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной массы; при необходимости
применяют ИВЛ.

Для остановки кровотечения, вызванного
действием лекарственных препаратов,
используют нативную или свежезамороженную
плазму, при передозировке антикоагулянтов
непрямого действия — менадиона натрия
бисульфит (витамин К), при передозировке
гепарина натрия — протамина сульфат,
для инактивации фибринолитических
препаратов — аминокапроновую кислоту,
апротинин.

Анемия от острой кровопотери, симптомы и лечение

Этиология и патогенез. Острая кровопотеря может быть прежде всего травматического происхождения при ранении сосудов более или менее крупного калибра. Она может зависеть и от разрушения сосуда тем или иным патологическим процессом: разрыв трубы при внематочной беременности, кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, из варикозных вен нижнего отрезка пищевода при атрофическом циррозе печени, из варикозных расширений геморроидальных вен. Легочное кровотечение у больного туберкулезом, кишечное — при брюшном тифе могут быть также очень обильными и внезапными и вызвать большее или меньшее малокровие.
Уже простое перечисление различных по своей этиологии кровопотерь говорит о том, что и клиническая картина, и течение, и терапия будут различными в зависимости от общего состояния больного перед наступлением кровотечения: здоровый человек, получивший ранение, здоровая до того женщина после разрыва трубы при внематочной беременности, больной язвой желудка, не знавший раньше о своей болезни, при внезапном желудочном кровотечении будут реагировать аналогично. Иначе будут переносить кровопотерю больные циррозом, брюшным тифом или туберкулезом. Основная болезнь определяет фон, от которого в значительной степени зависит дальнейшее течение малокровия.
Острая потеря крови до 0,5 л здоровым, нестарым среднего веса человеком вызывает кратковременные, нерезко выраженные симптомы: небольшая слабость, головокружение. Повседневный опыт институтов переливания крови — сдача крови донорами — подтверждает это наблюдение. Потеря 700 мл крови и больше вызывает уже более резко выраженные симптомы. Считается, что кровопотеря, превышающая 50-65% крови, или более 4-4,5% веса тела, является безусловно смертельной.
При острой кровопотере смерть наступает и при меньших количествах излившейся крови. Во всяком случае острая потеря больше трети крови вызывает обморок, коллапс и даже смерть.
Имеет значение быстрота истечения крови. Потеря даже 2 л крови, происходящая на протяжении 24 часов, еще совместима с жизнью (по Феррата).
Степень анемизации, быстрота восстановления нормального состава крови зависят не только от величины потери крови, но и от характера ранения и наличия или отсутствия инфекции. В случаях присоединения анаэробной инфекции у раненых наблюдается наиболее резко выраженная и стойкая анемия, так как к анемии от кровопотери присоединяется усиленный гемолиз, обусловленный анаэробной инфекцией. У этих раненых наблюдается особенно высокий ретикулоцитоз, желтушность покровов.
Наблюдения в период войны над течением острого малокровия у раненых уточнили наши знания о патогенезе основных симптомов острой анемии и о развивающихся при этом компенсаторных механизмах.
Кровотечение из поврежденного сосуда останавливается в результате сближения краев раненого сосуда в связи с его рефлекторным сокращением, благодаря образованию тромба в области поражения. На важные факторы, способствующие остановке кровотечения, обратил внимание Н. И. Пирогов: уменьшается «напор» крови в артерии, кровенаполнение и кровяное давление в раненом сосуде, изменяется направление кровяной струи. Кровь направляется по другим, «обходным» путям.
В результате обеднения плазмы крови белками и падения числа клеточных элементов понижается вязкость крови, ускоряется ее оборот. В связи с уменьшением количества крови сокращаются артерии и вены. Повышается проницаемость сосудистых Мембран, что способствует усилению тока жидкости из тканей в сосуды. К этому присоединяется поступление крови из кровяных депо (печень, селезенка и пр.). Все эти механизмы улучшают кровообращение и снабжение кислородом тканей.
При остром малокровии уменьшается масса циркулирующей крови. Наступает обеднение крови эритроцитами, носителями кислорода. Минутный объем крови уменьшается. Наступает кислородное голодание организма в результате понижения кислородной емкости крови и нередко остро развивающейся недостаточности кровообращения.
Тяжелое состояние и смерть при остром кровотечении зависят в основном не от потери большого количества переносчиков кислорода — эритроцитов, а от ослабления кровообращения из-за обеднения сосудистой системы кровью. Кислородное голодание при острой кровопотере — гематогенно-циркуляторного типа.
Одним из факторов, компенсирующих последствия малокровия, является также и увеличение коэффициента утилизации кислорода тканями.
Изучением газообмена при остром малокровии занимался еще В. В. Пашутин и его ученики. М. Ф. Кандаратский уже в диссертации 1888 г. показал, что при высоких степенях малокровия газообмен не изменяется.
По данным М. Ф. Кандаратского, для минимального жизнепроявления достаточно и 27% общего количества крови. Имеющееся в норме количество крови позволяет организму удовлетворить потребность при максимальной работе.
Как показал И. Р. Петров, при больших потерях крови особенно чувствительны к недостатку кислорода клетки коры головного мозга и мозжечка. Кислородным голоданием объясняется начальное возбуждение и торможение в дальнейшем функции мозговых полушарий.
В развитии всей клинической картины малокровия и компенсаторно-приспособительных реакций организма огромное значение имеет нервная система.
Еще Н. И. Пирогов обращал внимание на влияние душевных волнений на силу кровотечения: «Страх, который наводит на раненого кровотечение, также препятствует остановиться крови и нередко служит к его возврату». Отсюда Пирогов делал вывод и указывал, что «врач должен прежде всего нравственно успокоить больного».
Нам в клинике пришлось наблюдать больную, у которой регенерация была заторможена после нервного потрясения.
Под влиянием кровопотери активируется костный мозг. При больших кровопотерях желтый костный мозг трубчатых костей временно превращается в активный — красный. Резко увеличиваются в нем очаги эритропоэза. Пункция костного мозга обнаруживает большие скопления эритробластов. Количество эритробластов в костном мозгу достигает громадных размеров. Эритропоэз в нем часто преобладает над лейкопоэзом.
В отдельных случаях регенерация крови после кровопотери может быть задержана в связи с рядом причин, из которых надо выделить неполноценное питание.
Патологическая анатомия. На секции при ранней гибели больного мы находим бледность органов, малое наполнение сердца и сосудов кровью. Селезенка мала. Мышца сердца бледна (мутное набухание, жировая инфильтрация). Под эндокардом и эпикардом мелкие кровоизлияния.
Симптомы. При острой массивной кровопотере больной становится бледным, как полотно, как при смертельном испуге. Наступает непреоборимая мышечная слабость. В тяжелых случаях наступает полная или частичная потеря сознания, одышка с глубокими дыхательными движениями, подергивания мышц, тошнота, рвота, зевота (анемия головного мозга), иногда икота. Обычно выступает холодный пот. Пульс частый, еле ощутимый, кровяное давление резко понижено. Имеется полная клиническая картина шока.
Если больной оправляется от шока, если он не погибнет от обильной кровопотери, то, придя в сознание, жалуется на жажду. Он пьет, если ему дают пить, и снова впадает в забытье. Постепенно улучшается общее состояние, появляется пульс, поднимается артериальное давление.
Жизнь организма, его кровообращение возможны только при определенном количестве жидкости в кровеносном русле. Вслед за потерей крови немедленно опорожняются резервуары крови (селезенка, кожа и прочие депо эритроцитов), в кровь поступает жидкость из тканей, лимфа. Отсюда понятен основной симптом — жажда.
Температура после острого кровотечения обычно не повышается. Небольшие ее повышения на 1-2 дня наблюдаются иногда после кровотечения в желудочно-кишечный тракт (например, при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Повышения температуры до более высоких цифр бывают при кровоизлиянии в мышцы и серозные полости (плевра, брюшина).
Бледность покровов зависит от уменьшения количества крови — олигемии — и от сокращения кожных сосудов, наступающего рефлекторно и уменьшающего емкость кровяного русла. Ясно, что в первый момент после кровопотери по уменьшенному руслу будет течь кровь более или менее прежнего состава, наблюдается олигемия в буквальном смысле слова. При исследовании крови в этот период обнаруживают свойственное больному до кровопотери количество эритроцитов, гемоглобина и обычный для него цветной показатель. Эти показатели могут быть даже большими, чем до кровопотери: с одной стороны, при указанном уменьшении кровяного русла кровь может сгуститься, с другой — в сосуды из освобождающихся кровяных дело поступает кровь, более богатая форменными элементами. Кроме того, как указано выше, при сокращении сосудов из них выдавливается больше плазмы, чем форменных элементов (последние занимают центральную часть «кровяного цилиндра»).
Малокровие стимулирует функции кроветворных органов, поэтому костный мозг начинает с большей энергией вырабатывать эритроциты и выбрасывать их в кровь. В связи с этим в последующий период изменяется состав эритроцитов. При усиленной выработке и выбрасывании в кровь неполноценных в смысле насыщенности гемоглобином эритроцитов последние бледнее нормальных (олигохромия), различной величины (анизоцитоз) и различной формы (пойкилоцитоз). Размер эритроцитов после кровотечения несколько возрастает (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо). В периферической крови появляются более молодые красные кровяные тельца, не потерявшие еще полностью базофилию, полихроматофилы. Процент ретикулоцитов значительно поднимается. Как правило, полихроматофилия и увеличение количества ретикулоцитов развиваются параллельно, являясь выражением усиленной регенерации и усиленного поступления молодых эритроцитов в периферическую кровь. Стойкость эритроцитов к гипотоническим растворам поваренной соли сначала на короткое время понижается, а затем повышается в связи с выходом в периферическую кровь более молодых элементов. Могут появиться эритробласты. Цветной показатель в этот период понижается.
Скорость восстановления нормального состава крови зависит от количества потерянной крови, от того, продолжается ли кровотечение или нет, от возраста больного, от состояния его здоровья до потери крови, от основного страдания, вызвавшего кровопотерю, и, главное, от своевременности и целесообразности терапии.
Наиболее быстро восстанавливается нормальное число эритроцитов. Количество гемоглобина нарастает медленнее. Постепенно приходит к норме цветной показатель.
После большой кровопотери у здорового до того человека нормальное количество эритроцитов восстанавливается в 30-40 дней, гемоглобина — в 40-55 дней.
При анемии от кровопотери, в особенности после ранений, важно устанавливать срок, прошедший после ранения и потери крови. Так, по данным Ю. И. Дымшица, через 1-2 суток после проникающего ранения грудной клетки, сопровождающегося кровоизлиянием в полость плевры, в 2/3 случаев определяется менее 3,5 млн. эритроцитов в 1 мм3. Анемия имеет гипохромный характер: в 2/3 случаев цветной показатель меньше 0,7. Но уже через 6 дней количество эритроцитов ниже 3,5 млн. в 1 мм3 наблюдается меньше чем в 1/6 случаев (у 13 из 69 обследованных).
Вслед за происшедшим кровотечением обычно наступает умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (12 000-15 000 лейкоцитов в 1 мм3), а также нарастает число кровяных пластинок и увеличивается свертываемость крови уже через 10 минут).
Значительно увеличивается в костном мозгу процент ретикулоцитов. Форсель считал, что степень ретикулоцитоза является наиболее тонким показателем регенераторной способности костного мозга.
Лечение. При остро наступившем малокровии терапевтическое вмешательство должно быть срочным. Организм страдает от недостатка крови и жидкости, который должен быть немедленно восполнен. Ясно, что наиболее действенным средством, если кровопотеря значительна, является переливание крови.
Переливанием крови достигается пополнение утраченной организмом жидкости, питательного материала, раздражение костного мозга, усиление функций его, гемостатическое действие, введение полноценных эритроцитов и фибрин-фермента. Переливают обычно 200-250 мл крови или более массивные дозы. При продолжающемся кровотечении дозу повторно переливаемой крови снижают до 150-200 мл.
В условиях боевой травмы при шоке с кровопотерей вливают 500 мл крови. При необходимости эту дозу увеличивают до 1-1,5 л. Перед переливанием крови применяются все меры для остановки кровотечения.
При кровотечении одинаковый результат дает переливание свежей и консервированной крови. В случае необходимости оно облегчает дальнейшее оперативное вмешательство (при язве желудка, внематочной беременности). Переливание крови показано при кровотечении из брюшнотифозной язвы и противопоказано, если кровотечение обусловлено разрывом аневризмы аорты. При кровотечениях из легких у больных туберкулезом переливание крови не дает ясных результатов и обычно не применяется. Для остановки кровотечения с успехом применяют вливание в вену плазмы крови.
По данным Л. Г. Богомоловой, можно пользоваться сухой плазмой, полученной высушиванием при низкой температуре и растворяемой перед вливанием в дистиллированной стерильной воде.
Применяемые физиологический раствор хлористого натрия (0,9%) и различные смеси растворов солей заменителями крови не являются. Значительно лучшие результаты получаются при введении в вену солевых смесей, к которым прибавлены коллоиды, родственные данному организму.
Введение в вену кровезамещающих жидкостей и крови должно производиться обязательно медленно. Необходимая скорость вливания, — 400 мл в течение 15 минут при здоровом сердце и здоровой сосудистой системе. При нарушениях кровообращения необходимо применять капельный метод введения. Несоблюдение этих правил может явиться источником нежелательных реакций на вливание и осложнений.
В более поздние сроки основным методом лечения является применение железа. Хорошим подспорьем является мышьяк.
Кроме того, необходим постельный режим, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, в частности витамина С. Как показывают наблюдения, для быстрого восстановления крови у доноров необходимо содержание в суточном пайке не менее 50-60 мг аскорбиновой кислоты.
Небезынтересны методы остановки кровотечения, применявшиеся в прежнее время русской народно-бытовой медициной. Сок сырой морковки и редьки рекомендовалось пить при цинге. Сок редьки, свеклы и капусты употреблялся при кровохарканье у больных туберкулезом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский

Смертельная кровопотеря

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *