Причины возникновения патологии мраморная болезнь и ее лечение

В медицинской практике существует множество отдельных патологий опорно-двигательной системы. Между собой они отличаются по этиологии, механизму развития и патогенезу.

Одной из болезней костей, диагностируемой у детей и взрослых является мраморная болезнь. Это заболевание встречается очень редко (1 человек на 20 тысяч) и передается оно наследственным образом. Встречается в равной степени как у пациентов мужского, так и женского пола. Впервые патология была описана в 1904 году.

Что такое мраморная болезнь?

В широких массах мраморную болезнь называют остеопорозом. Суть патологии заключается в увеличении выработки в костях уплотняющего вещества, из-за чего они и их производные становятся гиперплотными и перекрывают различные внутрикостные каналы. Болезнь называется мраморной, потому что за счет частичных просветлений на отдельных участках костей они по виду начинают напоминать мрамор. При разрезе пораженной кости наблюдается не рыхлость (как должно быть в норме), а гладкость и отполированность поверхности.

Врачи выделяют две основные формы мраморной болезни:

  1. Ранняя (она же аутосомно-рецессивная и злокачественная форма). Проявляется в первые годы жизни, протекает тяжело и чаще всего приводит к смерти.
  2. Поздняя (аутосомно-доминантная и доброкачественная форма). Встречается у подростков и пациентов постарше.

В здоровом организме синтез костной ткани остеобластными клетками и её резорбция остеокластными находятся происходят в равной степени. При мраморной болезни нарушается функция остеокластов или меняется их концентрация в меньшую сторону. Также присутствует недостаток карбоангидразы в остеокластных структурах, из-за чего происходит дефект их протоновой помпы и нарушение процессов костной резорбции. Получается, что кость продолжает формироваться, а резорбция не происходит и эластичные участки в тканях окостеневают. При мраморной болезни частично или полностью склерозируются губчастые части костей. На ранних этапах развития болезни склерозируются метафизы трубчатых и периферия плоских костей.

В результате слишком уплотненные кости становятся подверженными травмам и переломам. При нормальном состоянии организма этого не происходит за счет эластичности костной ткани. За счет здоровой надкостницы полученные травмы заживляются достаточно быстро. В некоторых ситуациях процесс может замедляться из-за сбоя процесса остеогенеза.

Учеными было обнаружено несколько мутационных генов, которые могут запустить механизм развития мраморной болезни. Действие этих генов заключается в кодировании белков, используемых для синтеза остеокластов (как уже указывалось, их основная задача — разрушение избыточной костной ткани). В большей части клинических случаев рецессивная форма развивается вследствие мутаций гена TCIRG1, кодируюшего остеокластспецифичную А3 форму одной из единиц трансмембранного вакуолярного АТФ-зависимого протонного насоса. Такая мутация становится самой частой причиной развития остеопороза.

Симптоматические проявления патологии

Симптоматическая картина заболевания прямо зависит его формы. Статистика клинических случаев указывает, что тяжелее всего протекает мраморная болезнь аутосомно-рецессивного типа. В таких ситуациях симптоматика дает о себе знать в первые дни, месяцы и годы жизни ребенка.

Вследствие патологической гиперплотности костной ткани наблюдаются такие симптомы:

  • Деформирование позвоночного столба, черепа, костей рук и ног;
  • Остеомиелит;
  • Утомляемость при ходьбе;
  • Боль в конечностях;
  • Сложные переломы, возникающие в основном в бедренных костях;
  • Угнетение деятельности костного мозга;
  • Изменение черт лица (крупный череп, выдающиеся надбровные дуги);
  • Зубы плохо режутся и обширно поражаются кариесом (зубы имеют недоразвитые корни, облитерированные полости зуба и каналы);
  • Генерализированные судороги;
  • Задержка в физическом и умственном развитии;
  • Нарушение зрения (вплоть до слепоты) и слуха (в некоторых случаях дети глохнут);
  • Нарушение деятельности иммунитета и иммунодефицит;
  • Изменения в крови (часто присутствует повышенный уровень кальция, анемия и прочие нарушения).

Боль в конечностяхОстеомиелитУтомляемость при ходьбеСложные переломы
Изменение черт лицаЗубы плохо режутсяГенерализированные судорогиЗадержка в развитии

Если мраморная болезнь имеет аутосомно-доминантную форму, скорее всего она проявится позднее и будет протекать не так критично (относительно, конечно). У ребенка могут присутствовать деформации костей разной степени, проблемы с зубами, переломы, задержка в развитии, дисфункции спинного мозга. Специфическими признаками именно доминантной формы считаются новообразования в соединительной ткани, гипофизарная гипоплазия.

Методы диагностики болезни

Диагностика заболевания используется для определения типа мраморной болезни, её стадии и степени тяжести. Врачи применяют такие инструментальные и лабораторные методы исследований:

  1. Генетический анализ — высокоточный анализ, определяющий тип патологии и прогнозирующий её течение;
  2. Общие и биохимические анализы мочи и крови (определяется концентрация и наличие креатинкиназы-ВВ, тартрат-резистентной щелочной фосфатазы и остальных иммунохимических маркеров, указывающих на патологии в костной ткани);
  3. Рентгенологическое исследование позвоночного столба/МРТ/КТ (при мраморной болезни пораженные кости выглядят ярко-белыми и лишенными прозрачности, кости плеч и бедер обретают булавовидную форму, позвонки сплющиваются, уменьшаются или зарастают костные пазухи, утолщается черепная коробка и основание черепа);
  4. Биопсия костей и образований на коже.

Для того чтоб не спутать мраморную болезнь с остеомиелитом, лимфогранулематозом, остеопойкилией, рахитом, мелореостозом, болезнью Камурати-Энгельманна, используются методики дифференциальной диагностики.

Как лечится мраморная болезнь?

Мраморную болезнь лечат амбулаторно, в стационар пациентов обычно не помещают. Терапия состоит из нескольких частей:

  • Поддерживающее медикаментозное лечение. Больного лечат препаратами кальцитонина и кальцитриола, кортикостероидами, Эритропоэтином, Интерфероном Гамма.
  • Трансплантация костного мозга. В целом это единственный более-менее действенный способ лечения болезни. Такая мера позволяет остановить патологический процесс, однако она не устраняет уже существующих его последствий.
  • Укрепление нерв и мышц. Для этого назначаются умеренные спортивные нагрузки (плавание, ЛФК), массажи, физиотерапия.
  • Специальная диета. В рационе больного должно присутствовать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. В диете также должно предусматриваться уменьшение потребления продуктов, богатых кальцием.
  • Санаторно-курортное лечение.

Медикаментозное лечение Трансплантация костного мозга Укрепление нерв и мышц Специальная диета
Полностью восстановить нормальное течение костеобразования пока невозможно. После прохождения лечения больному нужно будет регулярно посещать консультации ортопеда.

Опасность мраморной болезни

Хуже всего мраморная болезнь воздействует на детей. У них могут появиться такие осложнения:

  1. Отставание в развитии;
  2. Лимфаденопатия;
  3. Кальциноз разных структур организма;
  4. Трубчастный ацидоз печени;
  5. Патологический рост печени и селезенки;
  6. Нарушение кроветворения в спинном мозге.

Последняя патология становится причиной развития анемии, которая может привести к летальному исходу.

Можно ли предупредить развитие заболевания?

В идеале все меры профилактики к развитию мраморной болезни должны проводиться до зачатия ребенка. При планировании беременности обоим родителям назначаются консультации у многих врачей, в том числе и у генетика. С помощью анализов врач сможет установить носителя болезни и просчитает возможные риски передачи этой болезни плоду.

Если ребенок уже был зачат, основная профилактика сводится к проведению пренатальной диагностики во время 8-10 неделях беременности. Уже после рождения ребенка должен будет регулярно наблюдать ортопед. Такая мера необходима для предупреждения деформирования опорно-двигательной системы и переломов. Если мраморная болезнь у малыша прогрессирует и приводит к значительным нарушениям, ему может быть назначена корректирующая остеотомия.

Heinrich Ernst Albers-Schönberg (1865-1921)

Philip Schowalter Hench (1896-1965)

Herbert Assmann (1882-1950)

Син.: остеопетроз; osteosclerosis fragilis generalisata; мраморная болезнь; синдром Генча – Ассманна.

Наследственное заболевание с аутосомным (мягкая форма) или рецессивным (злокачественная форма и медленно развивающаяся форма) типом передачи, характеризующееся диффузным повышением плотности костей, анемией и макроцефалией. Частота приблизительно 1:200.000 населения. Причиной развития болезни является патология остеокластов, вероятно аутоиммунной природы. Неврологическим проявлениями болезни могут быть параличи I, II, III, V, VII и VIII пар черепных нервов, нистагм и гидроцефалия.

Описаны три клинические формы заболевания:

  1. детская злокачественная форма: проявляется в раннем детстве, без лечения заканчивается летальным исходом в течение нескольких лет. Кости патологически плотные, неспособные к ремоделированию. По мере их роста не создаётся достаточного пространства для развития костного мозга, что приводит к анемии, лейкопении и тромобоцитопении. Ребёнок склонен к кровотечениям, интеркуррентным инфекциям и патологическим переломам. Костные каналы, через которые проходят черепные нервы, становятся относительно малыми, вследствие чего развиваются поражения зрительных, глазодвигательным и лицевых нервов. Как правило, в течение последующих 20 лет больные умирают от инфекций или кровотечения.
  2. медленно развивающаяся (промежуточная) форма: манифестирует на первом десятилетии жизни и характеризуется лишь некоторыми чертами злокачественной формы (анемия, дисплазия зубов, диспропорциональное теллосложение).
  3. мягкая (аутосомно-доминантная) форма: характеризуется неизменённой продолжительностью жизни, но наличием большого числа ортопедических проблем. Именно эта форма в узком смысле, может называться болезнью Альберс-Шёнберга. Возможно развитие анемии лёгкой степени, паралича Белла и глухоты. Наиболее частыми симптомами заболевания являются патологические переломы с последующим развитием вторичных деформаций скелета (например, coxa vara). Довольно часто, вследствие нарушения васкуляризации костей и снижения иммунитета, развиваются остеомиелиты.

Рентгенологическая картина характеризуется диффузным тотальным уплотнением костей со специфическими изменениями позвонков, костей таза и метафизарных областей. Лабораторно – отмечается снижение уровня кальция и повышение уровня фосфора сыворотки крови.

Лечение проводится, как правило, только при злокачественных формах и включает назначение в высоких дозах 1,25-дигидроксилированного витамина D в сочетании с диетой с низким содержанием кальция (это стимулирует остеокласты). В тяжёлых случаях применяется аллогенная пересадка костного мозга от HLA-идентичных доноров или пересадка костного мозга от донора после курса терапии циклофосфамидом и тотального облучения организма. Применяется также терапия рекомбинантным гамма-интерфероном.

Остеопетроз

Существует ряд заболеваний проявляющихся на раннем этапе течения как стандартный воспалительный процесс. Однако, при обследовании и лечении таких пациентов, возникают определённые трудности. Одним из таких редких заболеваний является мраморная болезнь.

Остеопетроз (мраморная болезнь, врождённый злокачественный остеопетроз, генерализованный остеосклероз, болезнь Альберс-Шенберга) — группа редко встречающихся наследственных заболеваний костной системы, характеризующаяся повышением плотности костной ткани.

Впервые данное заболевание описано немецким рентгенологом Albers-Schonberg в 1904 году. Термин остеопетроз ввел Karshner в 1926 году.

Повышенная плотность костей скелета при остеопетрозе обусловлена нарушением дифференцировки и функции остеокластов. По данным Международного Общества Скелетных Дисплазий (ISDS, 2006г) все заболевания, характеризующиеся повышением плотности костной ткани, подразделяются на группы на основании данных клинической картины, формы наследования и патогенеза заболевания.

Термин остеопетроз включает в себя группу различных заболеваний и состояний сопровождающихся системным склерозированием костной ткани и различающихся по клиническому течению: от форм с бессимптомным течением до тяжелейших состояний, заканчивающихся летальным исходом в раннем детском возрасте (до 3-х лет).

Наиболее часто встречающимися формами остеопетроза являются: младенческая (аутосомно-рецессивная, злокачественная), промежуточная (аутосомно-рецессивная), поздняя (аутосомно-доминантная, остеопетроз взрослых).

Распространённость данного заболевания колеблется от 1 на 100 000 до 1 на 500 000 человек. Исключением является республика Чувашия, где аутосомно-рецессивный остеопетроз распространён с частотой 1 на 3879 человек. Также, широкое распространение остеопетроз получил на Коста-Рике — 3-4 новорождённых на 100 000 человек.

Младенческий (злокачественный) аутосомно-рецессивный остеопетроз

Жизнеугрожающая форма остеопетроза, манифестирующая в первые месяцы жизни ребёнка. Повышение плотности костной ткани, свойственное для всех форм остеопетроза, приводит к нарушению нормальной структуры кости, что проявляется предрасположенностью к частым переломам и остеомиелиту. Рост костей в длину замедляется, препятствуя тем самым правильному развитию ребенка.

Основными симптомами злокачественного остеопетроза являются:

макроцефалия, гидроцефалия, стеноз хоан, снижение пневматизации околоносовых пазух;

синдром гипервозбудимости, отставание в нервно-психическом и психомоторном развитии;

нарушение функции органов зрения: экзофтальм, положительный симптом Грефе, нистагм;

гепато- и спленомегалия;

искривление костей нижних конечностей, вздутие грудинных концов рёбер, формирование характерного вида больного: брахиоцефалический череп с нависающими надбровными дугами и седловидным носом;

характерная лабораторная картина крови: эритропения, анемия, лимфопения, тромбоцитопения, лимфо-, моно- и лейкоцитоз, нормобластоз.

Сужение костных каналов черепно-мозговых нервов, часто сопутствующее данной форме остеопетроза, способствует потере зрения, слуха, развитию паралича мимических мышц. Снижение слуха характерно для 78% больных остеопетрозом. Дети со злокачественным остеопетрозом подвержены развитию гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоидизма. Наиболее серьезным осложнением младенческого остеопетроза является склерозирование костно-мозговых пространств, что проявляется угнетением медуллярного гемопоэза, в следствие чего развивается панцитопения. В ответ на это происходит стимуляция экстрамедуллярного гемопоэза в печени и селезенке, что клинически проявляется гепато- и спленомегалией.

Средняя продолжительность жизни таких детей составляет 25 ± 3 месяца.

При условии отсутствия лечения, исходом злокачественного младенческого остеопетроза является сепсис, пневмония, геморрагический синдром, которые приводят к летальному исходу.

Промежуточный, аутосомно-рецессивный остеопетроз

При рождении имеет, как правило, бессимптомное течение и проявляется спонтанными переломами в конце первой декады жизни. Имеет схожее течение с младенческим остеопетрозом, но склерозирование костномозговых пространств и гепато- спленомегалия встречаются редко. В ряде случаев отмечается сужение каналов черепно-мозговых нервов, макроцефалия, анемия и анкилозированные зубы. Последнее играет существенную роль в развитии остеомиелита челюстей.

Остеопетроз взрослых (аутосомно-доминантный, раннее название — болезнь Альберс-Шенберга)

Данная форма остеопетроза проявляется в старшем школьном и взрослом возрасте. Чаще всего она имеет бессимптомное течение (у 40% больных) и обнаруживается случайно при проведении рентгенологического исследования.

Рис. 1 «Сэндвичный позвоночник» у больного с остеопетрозом.Рис. 2 Ортопантомограмма пациента с остеопетрозом.

На рентгенограммах характерным признаком аутосомно-доминантной формы остеопетроза является симптом «сендвичного позвоночника» (параллельные полосы остеосклероза на концевых пластинках позвонков) (рис.1). Главными осложнениями данной формы остеопетроза являются: частые переломы, сколиоз, остеоартрит и остеомиелит костей (чаще всего поражается нижняя челюсть). Сдавление черепно-мозговых нервов является более редким осложнением для аутосомно-доминантного остеопетроза (5 % среди всех больных аутосомно-доминантным остеопетрозом). Диагностика данной формы остеопетроза может быть основана на исследовании ортопантомограммы, на которой можно обнаружить повышенную плотность губчатого вещества челюстей (рис.2).

Патогенез

В основе патогенеза остеопетроза лежит нарушение дифференцировки и функции остеокластов, происходящее за счет мутации генов, кодирующих нормальную работу остеокластов. В настоящий момент выявлено около 10 генов, мутации которых приводят к развитию различных форм остеопетроза (рис. 3).

Рис. 3 Схема функциональных систем остеокласта, нарушение работы которых приводит к развитию различных форм остеопетроза.

Остеокласты — специализированные клетки, обеспечивающие рассасывание минеральной и органической матрицы костной ткани. Процесс рассасывания является ключевым моментом в ремоделировании костной ткани, поддержании ее биомеханической стабильности и минерального гомеостаза. Непрерывный процесс рассасывания костной ткани предотвращает замещение костно-мозговых пространств постоянно синтезирующейся молодой костью.

В норме костная ткань взрослого человека полностью обновляется каждые 10 лет (при нормальном балансе процессов образования и резорбции кости). При остеопетрозе этот процесс в костной ткани не происходит, не смотря на то, что количество остеокластов может быть повышенным, нормальным или пониженным.

При аутосомно-рецессивной злокачественной форме остеопетроза происходит мутация гена — TCIRG, отвечающего за АТФ-зависимую протонную помпу. При аутосомно-доминантном остеопетрозе мутация происходит в гене CLCN7, отвечающем за проходимость хлорных каналов, обеспечивающих отрицательный Ph, необходимый для резорбции костной ткани.

Все это приводит к отсутствию нормального процесса рассасывания костной ткани и постепенному замещению костномозговых полостей гиперминерализованной костью.

Диагностика остеопетроза

Диагностика остеопетроза, прежде всего, основывается на данных рентгенологической картины. Характерными диагностическими признаками остеопетроза являются:

диффузный остеосклероз, захватывающий кости черепа, позвоночник и кости таза;

«светящиеся» полосы на дистальных концах лучевой и локтевой костей (рис. 4);

бутылкообразное расширение метафизов длинных трубчатых костей (рис. 5);

очаги склероза в области основания черепа, передней черепной ямки, костей таза (вплоть до полного замещения губчатого вещества в костях верхних кончностей, таза и ключице).

Рис. 4 «Светящиеся» полосы на лучевой и локтевой фалангах.Рис. 5 Бутылкообразное расширение метафизов.

В настоящий момент выявлен лабораторный биохимический маркёр остеопетроза — мозговой изофермент креатин киназы (BB-CK), выявление в крови которого способствует дифференциальной диагностике остеопетроза.

Остеопетроз следует дифференцировать от состояний и заболеваний, сопровождающихся вторичным уплотнением костной ткани. Среди них выделяют — флюороз, отравление свинцом, бериллием и висмутом, миелофиброз, болезнь Педжета, лимфому. Решающим в дифференциальной диагностике является наличие характерной рентгенологической картины.

Терапия остеопетроза

Специализированной этиотропной терапии остеопетроза не существует. В основном применяется симптоматическая терапия.

Основой лечения больных остеопетрозом является трансплантация костного мозга, которая является единственным возможным способом продлить жизнь больным злокачественным, младенческим остеопетрозом.

Некоторый успех в лечении остеопетроза имеет гипокальциевая диета, которая может способствовать симптоматической гипокалциемии, тем самым замедляя процесс склерозирования кости.

Интерферон гамма-1В в комбинации с кальцитриолом способствует снижению объёма костной ткани и предотвращает сдавление нервов в костных каналах.

Также в терапию мраморной болезни входят препараты стероидных гормонов, макрофаг колониестимулирующий фактор, эритропоетин.

Патология лица и полости рта, возникающая у больных остеопетрозом

Рис. 6 Рентгенограмма черепа в боковой проекции пациента с остеопетрозом.

Младенческий остеопетроз:

деформация лица (гипертелоризм, широкое лицо, седловидный нос, макроцефалия) (рис. 6);

зрительная атрофия, нистагм и прогрессирующие слепота, глухота и паралич мимических мышц;

затруднение носового дыхания (снижение пневматизации сосцевидных ячеек и околоносовых пазух);

задержка прорезывания зубов;

на рентгенограммах корни зубов трудно отличить от окружающих тканей, в следствие повышенной плотности губчатого вещества челюстей;

зубы имеют аномальное строение, гипоплазированную эмаль, короткие корни. Пульпарная камера может быть резко уменьшена в размерах, а корневые каналы практически не визуализируются (рис. 7);

остеомиелит челюстей является частым осложнением, развивающимся после удаления зубов.

Рис. 7 Аномальное строение тканей зуба у пациента с остеопетрозом.

Остеопетроз взрослых:

первичная адентия, задержка прорезывания или полная ретенция зубов;

в следствие снижения кальциево-фосфорного коэффициента, происходит формирование гипоминерализованных кристаллов гидроксиапатита, что приводит к снижению кариесрезистентности тканей зуба;

одним из частых осложнений, развивающихся у больных мраморной болезнью, является остеомиелит, возникающий на фоне общего снижения иммунитета за счет угнетения медуллярного кроветворения и сниженного уровня кровообращения в костной ткани (чаще всего возникает в области нижней челюсти после удаления зубов).

Лечение и профилактика осложнений остеопетроза в челюстно-лицевой области

Основными направлениями в лечении остеомиелита челюстей на фоне остеопетроза являются ранняя диагностика, адекватное вскрытие гнойного очага с полноценным удалением некротизированных тканей и последующим дренированием. Важную роль играет определение чувствительности микроорганизмов и назначение рациональной этиотропной антибиотикотерапии. Также успех в лечении остеомиелита имеет применение гипербарической оксигенации.

Профилактикой данного осложнения является ряд мероприятий, направленных на предупреждение развития кариеса и его осложнений, приводящих к формированию хронического очага инфекции: регулярные профилактические осмотры, высокий уровень гигиены полости рта у пациентов с остеопетрозом. Удаление зубов у таких больных должно производиться по строгим показаниям в условиях специализированных учреждений.

Клинический случай лечения остеомиелита костей средней зоны лица и нижней челюстей у пациентки с остеопетрозом (мраморной болезнью)

В ноябре 2013 года в ДГКБ св. Владимира обратились сотрудники Тамбовской областной детской клинической больницы с просьбой о помощи в лечении ребенка с остеомиелитом верхней и нижней челюстей, развившемся на фоне тяжёлой общесоматической патологии — мраморной болезни.

Из анамнеза известно, что сразу после рождения ребёнок находился на лечении в стационаре по месту жительства (Таджикистан) по поводу гемолитической анемии. В дальнейшем, в возрасте 4-х лет, родители стали замечать задержку в физическом и психомоторном развитии. В связи с этим была выполнена серия рентгенограмм, на которой определялись изменения в костной ткани, которые расценивались на тот момент как дистрофические. По поводу этого была назначена витаминотерапия, препараты фосфора и кальция. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка стало ухудшаться, стала нарастать анемия, по поводу которой родители обратились в Тамбовскую областную детскую клиническую больницу. Там после всестороннего обследования, включая генетическую экспертизу, был поставлен диагноз — мраморная болезнь, анемия, хронический остеомиелит верхней челюсти. С этим диагнозом ребенок был направлен для дальнейшего лечения в ДГКБ св. Владимира.

В отделение челюстно-лицевой хирургии ДГКБ св. Владимира ребёнок поступил с жалобами на выраженную слабость, истощение, отставание в психомоторном и физическом развитии, снижение аппетита, наличие гноетечения из свищевого хода в правой подглазничной области, сильный гнилостный запах изо рта.

Состояние ребёнка при поступлении расценивалось как тяжёлое. Ребёнок был пассивен, сознание затемнённое, в контакт с окружающими вступал неохотно, на медицинские манипуляции реагировал слабо, интереса к происходящему вокруг не проявлял. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожа и видимые слизистые атрофичные, сухие, бледно-жёлтого цвета. Волосы и ногти истончённые, ломкие. Подкожная жировая клетчатка отсутствовала практически во всех отделах. Тургор тканей значительно снижен. Мышечный тонус также снижен. У ребёнка отмечалась макроцефалия, деформация грудной клетки, верхних конечностей, Х-образная деформация нижних конечностей. При пальпации определялась генерализованная лимфаденопатия. Рост ребёнка составлял 110 см, вес — 10 кг. Носовое дыхание отсутствовало полностью, ребёнок дышал ртом. При аускультации лёгких дыхание жёсткое, хрипы не выслушивались. ЧДД составляла 28 уд/мин. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия, пульс составлял 135-140 уд/мин. Слизистая оболочка полости рта бледная, с желтоватым оттенком, язык отёчный, покрыт налётом грязно-серого цвета, по боковой поверхности языка определялись отпечатки зубов. Живот вздут, доступен глубокой пальпации, печень на 5 см выступала из под рёберного края, селезёнка — на 5-6 см. Физиологические отправления не нарушены (рис. 9).

При осмотре челюстно-лицевой области в подглазничной области справа определялся свищевой ход с большим количеством гнойного отделяемого (рис. 8). При передней риноскопии также выявлялось большое количество гнойного отделяемого. В полости рта определялся фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти и нёбной кости грязно-серого цвета не прикрытый слизистой оболочкой размером 3,0×2,0 см, частичная адентия. В области нижней челюсти также определялся участок кости грязно-серого цвета не покрытый слизистой оболочкой размером 2,0×1,0 см.

При проведении рентгенографии костей черепа, грудной клетки, костей таза было выявлено диффузное уплотнение костной ткани (рис. 6, 10, 11). На ортопантомограмме определялась характерная картина остеопетроза — частичная врождённая адентия, несформированные корни зубов верхней и нижней челюстей, аномальное строение коронковой части всех зубов. Также в области мыщелковых отростков нижней челюсти, костей основания черепа определялись очаги патологического уплотнения костной ткани (рис. 12). На компьютерной томограмме черепа определялся очаг деструкции костной ткани распространяющийся на всю правую и левую верхние челюсти, нёбные кости, сошник, частично на скуловые кости и клиновидную кость (рис. 13). Также деструкция костной ткани выявлялась во фронтальном отделе нижней челюсти.

Рис. 10. Рентгенография костей таза: диффузный остеосклероз. Рис. 11. Рентгенография костей нижних конечностей: бутылкообразные расширения в области метафизов. Рис. 12. Ортопантомография пациентки с остеопетрозом: аномальные коронки и несформированные корни зубов Рис. 13. Компьютерная томография костей черепа до оперативного лечения: макроцефалия, деформация верхней и нижней челюсти, костей носа. Рис. 14. Компьютерная томография мягких тканей до оперативного лечения. Рис. 16. Ультразвуковая картина органов брюшной полости: гепатомегалия

По данным УЗИ подтверждено наличие гепато- и спленомегалии, выявленные при общем осмотре пациентки (рис. 16). Правая доля печени составляла — 113 мм, левая — 65 мм. Размеры селезёнки составляли — 109×45 мм.

Микробиологическое исследование материала взятого из очага воспаления выявило наличие Acinetobacter spp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis.

По данным генетического анализа выявлена мутация гена TCIRG1, отвечающего за развитие аутосомно-рецессивного остеопетроза.

По данным проведённого обследования пациентке был выставлен диагноз: хронический остеомиелит верхних челюстей, нёбных костей, костей носа, сошника, крыловидных отростков клиновидной кости, скуловых костей, нижней челюсти. Промежуточная аутосомно-рецессивная форма мраморной болезни. Гипорегенераторная анемия. Гипотрофия II степени.

После проведения консилиума было принято решение о проведении хирургического вмешательства по жизненным показаниям с целью удаления всех некротизированных тканей. Ребенок был подготовлен к оперативному лечению: проводилась инфузионная терапия, нормализованы показатели крови (производилось переливание 250 мл эритроцитарной массы), с первого дня назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 300 мг х 3 р/день в/в; амикацин 75 мг х 2 р/день в/в; метрогил 15 мл х 3 р/день в/в). После проведения микробиологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам подтвердилась эффективность назначенной антибактериальной терапии. С целью иммунокоррекции назначен иммунофан по 1,0 мг х 1 р/день в/м, комплексный пиобактериофаг по 10 мл х 3 р/день per os.

Операция производилась под эндотрахеальным наркозом. После выполнения разреза со стороны полости рта были удалены секвестрированные правая и левая верхние челюсти, нёбные кости, сошник, кости носа, нижние носовые раковины, частично крыловидные отростки клиновидной кости и верхнечелюстные отростки скуловой кости, патологически изменённые ткани, нежизнеспособные зачатки зубов верхней и нижней челюстей (рис. 18, 19). В носовые ходы были установлены силиконовые трубки. В связи с недостатком тканей в полости рта сформировалось сообщение с полостью носа, которое временно было прикрыто йодоформным тампоном.

В послеоперационном периоде было отмечено значительное улучшение, общее состояние и показатели крови нормализовались. Уже через 1 сутки девочка была переведена из отделения реанимации в хирургическое отделение. С каждым днем её состояние улучшалось, свищевой ход перестал функционировать. Девочка становилась активней, стала быстро прибавлять в весе, начала самостоятельно передвигаться и принимать пищу. Уже через 2 недели на фоне проведённого хирургического вмешательства, инфузионной терапии, переливания компонентов и препаратов крови, антибиотико- и физиотерапии воспалительные явления купировались полностью (рис. 20, 21, 22).

В полости рта сформировалось сообщение с полостью носа, которое в последующем было временно устранено при помощи обтуратора из мягко-эластической пластмассы. По ходу силиконовых трубок сформировались носовые ходы. Ребёнок выписан со значительным улучшением для дальнейшего наблюдения и лечения по поводу основного заболевания — остеопетроза, промежуточной аутосомно-рецессивной формы.

В январе 2014 года, через 11 месяцев после выписки, пациентка поступила в ДГКБ св. Владимира вновь с жалобами на общее недомогание, слабость, наличие гноетечения из свищевых ходов в поднижнечелюстной области, в полости рта в области альвеолярной части нижней челюсти слева, выраженное затруднение приёма пищи.

Из анамнеза известно, что за 3 месяца до поступления у пациентки сформировался свищ с гнойным отделяемым в области нижней челюсти слева. В связи с этим родители обратились в научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Таджикистана. Выставлен диагноз — хронический остеомиелит нижней челюсти слева. Там же проведена операция: секвестрэктомия нижней челюсти слева. Однако, несмотря на проведённое оперативное лечение, выздоровление не наступило, в полости рта сформировался дефект слизистой оболочки в области альвеолярной части нижней челюсти слева, свищ в поднижнечелюстной области слева сохранился.

При внешнем осмотре на момент поступления в поднижнечелюстной области слева определялся свищевой ход с гнойным отделяемым (рис. 18). В полости рта определялся обнажённый фрагмент альвеолярной части нижней челюсти слева грязно-серого цвета размером 1,0×3,0 см.

В отделении ребёнок дообследован, выполнена компьютерная томография костей черепа. Выявлено деструктивно-продуктивное поражение левой половины нижней челюсти. Рентгенологически в области нижней челюсти слева определялись участки гиперпродукции костной ткани чередующиеся с участками деструкции. По сравнению со здоровой стороной, нижняя челюсть слева была утолщена в 2 раза (рис. 19). При УЗИ брюшной полости были отмечены признаки гепато- и спленомегалии. Было принято решение о необходимости хирургического лечения.

После стабилизации общего состояния пациентки на фоне инфузионной, антибактериальной терапии, выполнена операция под эндотрахеальным наркозом по срочным показаниям: ревизия нижней челюсти слева, удаление патологических тканей. Из поднижнечелюстного доступа были скелетированы подбородочный отдел, тело и ветвь нижней челюсти слева (рис. 20). Фрезой и долотом выполнено удаление патологических тканей. После этого диаметр нижней челюсти составил около 1,5 см, однако оставшаяся часть челюсти имела бледно-серый цвет, слабо кровоточила (рис. 21, 22). В связи с этим, с целью улучшения кровообращения, была выполнена остеоперфорация левой половины нижней челюсти. Рана была дренирована перчаточными выпускниками и послойно ушита узловыми швами. Края дефекта слизистой оболочки полости рта были иссечены окаймляющим разрезом, мобилизованы и ушиты узловыми швами.

В послеоперационном периоде общее состояние пациентки значительно улучшилось, нормализовались показатели крови, однако в полости рта в области нижней челюсти слева сформировался участок расхождения швов размером 1,0×3,0 см (рис. 23, 24). Рана в полости рта велась под йодоформным тампоном, однако, несмотря на активное местное лечение, рана не заживала. В дальнейшем, через 2 недели после проведённого оперативного вмешательства, у пациентки сформировался патологический перелом нижней челюсти в подбородочном отделе. В полости рта определялся край отломка нижней челюсти неприкрытый слизистой оболочкой размером 6,0×3,0 см грязно-серого цвета, не кровоточащий (рис. 25, 26, 27).

Был проведен консилиум, после чего было принято решение о проведении повторного хирургического вмешательства: половинной резекции нижней челюсти слева с одномоментным устранением дефекта индивидуальным титановым эндопротезом. Перед операцией в программе Materialise Magics по данным компьютерной томографии была построена 3D модель лицевого скелета. После этого на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена твердотельная модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол). На модели спланировано оперативное вмешательство, выполнена дополнительная адаптация титановой предизогнутой пластины с суставной головкой MatrixMANDIBLE фирмы Synthes.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом из разреза по старому послеоперационному рубцу в поднижнечелюстной и подбородочной областях слева скелетирован подбородочный отдел, тело и ветвь нижней челюсти слева, визуализирована линия перелома. Выполнена резекция левой половины нижней челюсти. Оставшийся фрагмент нижней челюсти со стороны линии перелома обработан фрезой до здоровых тканей (появления активного кровотечения). После этого установлен и зафиксирован бикортикальными шурупами индивидуальный титановый эндопротез (рис. 28). Рана дренирована и послойно ушита узловыми швами. Удалённый фрагмент нижней челюсти представлял собой кость серого цвета, каменистой плотности, с деформированными и резко суженными костномозговыми каналами, очагами гнойного расплавления (рис. 29). Микроскопически определялась костная ткань нижней челюсти с выраженными процессами патологического костеобразования. Выявлено замещение костномозгового канала и костного мозга причудливой сетью разросшейся эмбриональной (ретикулофиброзной) грубоволокнистой ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов, коллагеновых волокон, полнокровных капилляров (эндостальный склероз костномозгового канала). Причем, в патологически сформированном костномозговом канале практически отсутствует красный, кроветворный костный мозг и скопления базовых, стволовых клеток кроветворения, в том числе и эритробластов (рис. 30). Кроме того, выявлены поля густой воспалительной инфильтрации костной ткани плазаматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами и обильно нейтрофильными, эозинофильными сегментоядерными лейкоцитами с явлениями кариорексиса и мелкоочаговых некрозов, в том числе и в формирующихся костномозговых каналах (остеомиелит нижней челюсти) (рис. 31).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние пациентки полностью нормализовалась, исчезли признаки гепато- и спленомегалии, она начала самостоятельно питаться, активно разговаривать. Все раны зажили первичным натяжением, швы удалены на 10-е сутки после операции (рис. 32, 33, 34).

На контрольном осмотре пациентки через 3 месяца её рост составил 120 см, вес — 20 кг (рис. 35). В общем анализе крови наблюдалась нормализация основных показателей: эритроциты — 3,66×1012/л; лейкоциты — 6,0×109/л; гемоглобин — 109 г/л; тромбоциты — 209×109/л; СОЭ — 10 мм/час. В общем анализе мочи определялся: белок — 0,09 г/л; рн — 5,0; эпителий — единичный в поле зрения; лейкоциты — отсутствовали.

В результате проведённого лечения полностью купирован воспалительный процесс, устранён очаг хронической инфекции, в полном объёме восстановлена функция нижней челюсти. В дальнейшем планируется ряд костно-пластических реконструктивных операций по устранению дефектов и деформаций средней зоны лица, полноценному восстановлению жевательной функции при помощи сложного оперативного ортопедического лечения. С целью стабилизации состояния ребёнка по основному заболеванию планируется трансплантация красного костного мозга.

3. Кириллов А. Г. / Аутосомно-рецессивный остеопетроз Чувашии;

4. Stark Z., Savarirayan R. Osteopetrosis. // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2009. — V. 4. — № 5;

История одной Тени

Ну что можно сказать на сегодняшний день?
Всё хорошо Не должно быть плохо )Философия, анатомия, латинский и русский язык… Такое ощущения, что я вне этого мира…До чего досадно, что окружающие тебя люди тебя не понимают…и чувствовать это с 9 до 16…. Действительно, большая разница, идти после высшего образования на средне-специальное…. Просто все люди очень разные…. Иногда, правда, не очень интересно проходить что-то по второму кругу, но, например, благодаря философии, мысли укладываются более стройными рядами….. Но им философия не нужна. И я даже не могу (хотя пыталась) объяснить, зачем она нужна. Медсестре. Человеку. Меня не поняли. Что ж, мне нужна и ладно
Есть и свои приколы. Я начинаю плавно и тихо не любить родной русский язык. А моя подруга, обучающаяся, к счастью, в другом учебном заведении, наоборот, начинает его обожать. Вот что значит методика преподавания и личность учителя….
А сегодня нам задали домашнее задание, над которым пришлось попотеть…. Объяснить некоторые медицинские фразеологизмы (оказывается, есть и такие)… Попутно узнала много интересного. Хотя, если честно, слушая всё это, становилось как-то жутковато…. (а заодно случайно вспомнила — это к мысли «чего только люди не придумают» и то, что у меня был где-то сборник названий цветов; помещу его в следующей записи, если найду….)
Итак, д/з по русскому языку (!):
«Мраморная бледность» (она же — «белый как полотно» или «белизна лилии») — характеристика цвета кожных покровов новорожденных (резкая бледность), характерная для гемолитической болезни новорожденных — тяжелого заболевания новорожденных, развивающееся при несовместимости крови матери и плода по различным системам групп крови, чаще по резус-фактору
«Пушечный ритм» (тон Стражеско) — признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный первый тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождающийся систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения “пушечного” тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания “пушечного” тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки.
«Грудь сапожника» (воронкообразная грудная клетка) — (funnel chest) – состояние, при котором нижняя часть грудины вдавлена вовнутрь, в результате чего уменьшается объем грудной клетки и легких, сердце сильно смещается влево и может быть сдавлено.
Звук «треснувшего горшка» (трахеальный тон Вильямса) — 1) тимпанический перкуторный звук (иногда с оттенком звучания «треснувшего горшка») под ключицей, лучше проявляющийся при открывании больным рта; симптом большого плеврального выпота; 2)перкуторный звук над легкими, напоминающий звук, возникающий при постукивании по закрытому треснувшему сосуду (горшку); наблюдается при пневмотораксе, осложненном бронхоплевральным свищом, или при большой периферически расположенной полости в легком, дренируемой узким бронхом.
Вот, собственно, их было четыре… Попутно наткнулась ещё на кое-какие, и посмотрела те, что разбирали в классе…
«Существуют «маски» лица, характерные для определенных состояний организма:
* «лицо Корвизара» — при сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, циаиотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые);
* «львиное лицо» — при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом);
* «лицо восковой куклы» — при анемии Аддисона — Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей);
* «маска Паркинсона» — амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом;
* «лицо Гиппократа» — при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости — таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.»
«Горло священника» — (clergyman’s throat) – воспаление голосовых связок, сопровождающееся хрипотой и болью в горле вследствие длительного или неправильного пользования речевым аппаратом. В настоящее время часто наблюдается у популярных певцов.
«Колено священника» — (clergyman’s knee) – воспаление и отек суставной сумки спереди коленной чашечки вследствие долгого сдавления, например, при молении на коленях. В настоящее время встречается редко.
«Бэйби блюз» — (baby blues) – американизм, термин, описывающий периоды плохого настроения и плаксивости, которые наблюдается у 50% всех беременных женщин, особенно ожидающих первого ребенка.

Остеопетроз что это за болезнь

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *