Открытие антибиотиков в середине XX века совершило прорыв в лечении туберкулеза. При этом операция на легких при туберкулезе сохраняет свою востребованность. Она проводится в условиях специализированных стационаров строго по показаниям.

Показания к проведению операции

Хирургическое лечение туберкулеза применяется во всем мире. Отношение фтизиатров к методу не всегда однозначно. Большинство специалистов прибегает к подобной тактике, когда нет эффекта от химиотерапии или возникает угрожающее жизни состояние.

С появлением эндоскопической хирургии врачи стали шире использовать метод для диагностики и для лечения. Специалисты рассматривают возможность подключения операции к лечению туберкулеза:

  1. Продолжается выделение микобактерий туберкулеза на фоне длительного лечения противотуберкулезными препаратами.
  2. Резистентные к химиотерапии штаммы возбудителя. При подборе тройной, четверной и даже пятерной комбинаций нет улучшения.
  3. Периодически открывающиеся легочные кровотечения в виде кровохаркания.
  4. Нарушение лимфотока. Чаще возникает при поражении туберкулезом лимфатических узлов средостения.
  5. Нагноительные процессы в виде эмпиемы, не поддающиеся консервативному лечению. Сохраняется интоксикация. Нет положительной динамики на рентгене на фоне проводимой химиотерапии.
  6. Выявление округлых изменений на рентгеновских снимках. Необходимо исключение онкопатологии.

По жизненным показаниям операция при туберкулезе проводится в случаях:

  1. Обширные легочные кровотечения. Возникают при расплавлении бактериями туберкулеза стенок сосудов. Вмешательство проводят в режиме скорой помощи.
  2. Нарушение целостности плевральной полости – пневмоторакс. 100% срочной операции требует напряженный клапанный вид.
  3. Процесс, поражающий одно легкое, продолжающий прогрессировать на фоне химиотерапии.

Современное ведение неосложненных форм туберкулеза консервативное. Широкий выбор антимикробных препаратов позволяет в 80% случаев добиться излечения.

Плановые показания к хирургическому лечению:

  • переход процесса в цирротический или кавернозный туберкулез;
  • периодически возникающие примеси свежей крови в отходящей мокроте;
  • периодически возникающий пневмоторакс;
  • нагноительные процессы в плевральной полости – эмпиема плевры или панцирный плеврит;
  • диагностированная казиома.

Противопоказания

Возможность проведения операции и связанные с этим риски оцениваются индивидуально. Операция на легких запрещена:

  1. При выявлении первичного туберкулеза в начале терапии. Операционное вмешательство вызывает распространение процесса.
  2. При проведении туберкулиновых тестов нет кожной чувствительности к туберкулину. Туберкулез при этом подтвержден другими методами диагностики. Плановое хирургическое вмешательство не даст результата из-за выраженного угнетения иммунитета.
  3. Недостаточность внутренних органов (сердечная, почечная, печеночная, дыхательная) третьей степени. После перенесенного инфаркта миокарда или острого гепатита операция разрешена только через полгода.

Подготовка пациента к операции

Операционная подготовка включает в себя ряд обязательных обследований и процедур.

Перед плановой операцией больной сдает:

  • общий анализ крови, обязательно развернутый, с определением числа эритроцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и гемоглобина.
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови с показателями работы печени и почек;
  • тесты на сифилис, ВИЧ и гепатиты;
  • проходят ЭхоКГ сердца с обязательной фиксацией фракции выброса левого желудочка;
  • ЭКГ при наличии изменений показано холтеровское мониторирование;
  • консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

За 48 часов до операции рекомендуют есть легкоусваиваемую пищу, за 12 часов до вмешательства кормление прекращают и делают очистительную клизму.

Разновидности операций

Хирургические методы лечения туберкулеза применяют в лечебных и диагностических целях. Вид операции зависит от объема вмешательства.

Выделяют:

  1. Удаление легкого при туберкулезе (резекция).
  2. Удаление плевры (плеврэктомия) или корней легкого.
  3. Удаление туберкуломы легких.
  4. Диагностическая биопсия. Материал берется из легочной ткани или лимфатических узлов. Сегодня для этого используется малоинвазивная хирургия. Биопсия проводится бронхоскопически.

Резекция и полное удаление легкого

Резекция бывает нескольких видов. Возможно удаление части легкого. Речь идет об экономной резекции, когда вырезают часть сегмента или доли органа. Полная резекция легкого при туберкулезе – пульмонэктомия – проводится при распространенном процессе.

Если в воспаление вовлечена плевра, удаляют оба органа – плевропульмонэктомия.

Представляет собой вариант резекции по удалению доли. Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. Операция относится к щадящей, сохраняющей орган. Проводят в случае локального воспаления, не затрагивающего соседние доли. Часто это операция по удалению туберкуломы.

Пневмонэктомия

Полное удаление одного легкого. Операция технически сложная. Восстановление длительное. Выполняется в крайних случаях для спасения жизни пациенту.

Торакопластика

Торакопластика – удаления ребер. Объем грудной полости сокращается. Легкое уменьшается в объеме, кавернозные полости спасаются.

Торакотомия

Это вариант паллиативного хирургического лечения. Применяется при нагноении крупных каверн или плевритах с уровнем жидкости выше 10 ребра. Формируется искусственное отверстие в грудной клетке – стома. Через нее откачивают жидкость, включая гнойное отделяемое. При необходимости заливаются лекарственные противомикробные растворы.

Оперирование каверны

Каверна – это полость в легком. Она уменьшает поверхность легочной ткани, участвующей в газообмене. Периодически нагнаивается. Из-за склерозированных стенок каверны любые антибиотики плохо проникают в полость. Крупные и гигантские каверны дренируют, откачивают экссудат и промывают растворами антибиотиков. При частом воспалении полости показана сегментэктомия.

Удаление плевральных спаек и лимфоузлов грудины

Рецидив туберкулеза легких с вовлечением плевры приводит к формированию спаек. Это отложение фибрина между листками плевры. Множественные спайки уменьшают объем грудной полости, не дают легкому раскрыться на вдохе. Возникает дыхательная недостаточность. Спайки иссекают хирургически.

После того как их удалили, жизненная емкость легких на вдохе восстанавливается.

Легкое может также сжиматься воспаленными загрудинными лимфоузлами. Иссечение гипертрофированных узлов восстанавливает дыхательную функцию органа.

Послеоперационный период

После операции туберкулеза легких пациент переводится в отделение интенсивной терапии. С помощью приборов круглосуточно ведется контроль работы сердца, легких, почек. После выхода из наркоза и при нормальном функционировании органов на 2-5 сутки больного переводят в общую палату.

Обязательно строго выполнять все назначения врача:

  • медикаментозная терапия;
  • дыхательная гимнастика;
  • рекомендации по возможности самостоятельно садиться и вставать с кровати.

Это ранний послеоперационный период.

Пациент выписывается под наблюдение участкового фтизиатра. Чтобы избежать рецидива туберкулеза легких, необходимо продолжение лечения дома. Повторно пройти курс рекомендуют через полгода после операции.

Сколько времени болит легкое

Грудная клетка богата нервными окончаниями. Особенно чувствительны межреберные нервы. Первые 48-72 часа после операции назначают наркотические анальгетики. После удаления туберкуломы болевые ощущения могут сохраняться до нескольких месяцев:

  • больно делать глубокий вдох;
  • при перемене погоды или пальпации болит послеоперационный шов.

Все осложнения после операции делят на ранние и поздние.

К ранним относят:

  • острую дыхательную или сердечную недостаточность;
  • тромбоэмболию;
  • послеоперационную пневмонию;
  • послеоперационный сепсис;
  • нагноение раны с формированием свищей.

Последствия ранних осложнений могут вызывать угрозу для жизни.

Риск повторно заболеть или заразиться наиболее высок в группах риска, при гиперергической реакции Манту.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции присваивается всем пациентам.

Реабилитация

Реабилитация после операции длительная. Ранняя послеоперационная начинается с дыхательной гимнастики. Больному разрешают поворачиваться на кровати на бок, садиться, вставать. Физическая нагрузка строго дозирована.

После операции на легком требуется комплексный подход, включающий лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры. Для полноценного восстановления рекомендуют санаторно-курортное лечение в профильных санаториях.

Лечебная гимнастика под контролем инструктора, массаж, индивидуально подобранный курс физиотерапии дают быстрое выздоровление. Обязательны прогулки. Их продолжительность рассчитывается в зависимости от физического состояния больного. В санаториях есть маршруты с вымеренным километражем. Больной сам фиксирует пройденное за день расстояние. При этом количество пройденных километров постепенно увеличивается.

Природотерапия, консультации психолога и общение с пациентами, которые восстанавливаются после операции, позволяют быстрее социализироваться.

Не все пациенты могут попасть в санаторий. Возможно прохождение реабилитации в диспансере или поликлинике по месту жительства. Перечень необходимых процедур назначает лечащий врач.

Во многих городах сейчас открываются реабилитационные центры при противотуберкулезных диспансерах. Отзывы пациентов о таких центрах положительные. Специалисты-реабилитологи, оборудованные залы ЛФК, аппараты для физиопроцедур позволяют пройти восстановление под наблюдением врача.

Хирургическое лечение туберкулеза легких – метод, который позволяет спасти жизнь больному, купировать процесс и добиться полного выздоровления, соблюдая назначения и рекомендации.

Вам также может быть интересно:

  • Антибиотики против туберкулеза легких
  • Туберкулезный плеврит
  • Лечение туберкулеза легких у взрослых препараты
  • Текущая и заключительная дезинфекция помещения при туберкулезе

ЛОБЭКТОМИЯ

Лобэктомия (лат. lobus, от греч. lobos доля + ektome иссечение, удаление) — операция удаления анатомической доли органа. В отличие от резекции, Лобэктомия выполняется строго в пределах анатомических границ. Разработка метода операции тесно связана с топографоанатомическими особенностями систем и органов; Лобэктомия осуществлялась в анатомических экспериментах и в экспериментах на животных. В клинической практике наиболее часто применяется Лобэктомия легкого, реже — Лобэктомия печени, (см. Гемигепатэктомия) и еще реже — Лобэктомия головного мозга.

Лобэктомия легкого

Лобэктомия легкого выполняется в пределах анатомических границ пораженной доли легкого с обработкой и пересечением элементов ее корня. Удаление двух долей правого легкого (верхней и средней или средней и нижней) называют билобэктомией. Операцию Л. легкого разрабатывали П. И. Дьяконов (1899), Робинсон (S. Robinson, 1917), Лилинтал (H. Liliental, 1922), П. А. Герцен (1925), С. Спасокукоцкий (1925).

О первой Л. с раздельной обработкой сосудов и бронха сообщил в 1923 г. Дейвис (Н. Davies). В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости фиксации оставшихся долей легкого к грудной стенке для профилактики эмпиемы плевры. Брунн (H. Brunn) в 1929 г. обратил внимание на роль дренирования плевральной полости. В 1932 г. Шенстон и Джейнс (N. Shenstone, R. М. Janes) предложили турникет для пережатия корня удаляемой доли. Лобэктомия при различных заболеваниях легких стала широко применяться с 40-х гг. 20 в. Цель операции — удаление пораженной патологическим процессом, поврежденной или порочно развитой доли легкого при сохранении функции других долей.

Показания и Противопоказания

Основные показания: опухоли и воспалительно-деструктивные процессы, локализованные в пределах одной доли (рак, туберкулез, хрон, абсцесс, бронхоэктазы). У больных раком легкого Л. показана при периферической опухоли, локализующейся в пределах одной доли, и центральной опухоли, исходящей из сегментарного бронха и не распространяющейся на долевой бронх. Одним блоком с долей легкого удаляют регионарные лимф. узлы. При раке сегментарного бронха верхней доли с переходом на верхний долевой бронх в ряде случаев показана Л. с циркулярной резекцией главного бронха и наложением бронхиального анастомоза. Такая операция расширяет возможности применения Л. и имеет особенно важное значение в случаях, когда полное удаление легкого противопоказано по функц, соображениям.

При туберкулезе показания к Л. следующие: кавернозный или фиброзно-кавернозный процесс с несколькими кавернами в одной доле, каверной с обсеменением доли или с большой каверной; фиброзно-кавернозный процесс или цирроз, ограниченный пределами доли, с наличием бронхоэктазов; большая туберкулема с очагами в окружности или несколько туберкулом в одной доле; каверны в легком при стенозе долевого бронха или бронхонодулярном свище; деструктивный туберкулез в доле легкого при неэффективности коллапсотерапии (см.). При хроническом абсцессе легкого и бронхоэктазах Л. показана в случаях выраженных клин, проявлений. Более редкие показания к Л.— крупная доброкачественная опухоль легкого, пневмомикозы (мицетома), травматическая, бронхогенная и паразитарная кисты, врожденная артериовенозная аневризма, травмы, пневмофиброз при стенозе долевого бронха, бронхоплевральный свищ.

Как правило, Л. производят в плановом порядке. Однако в случаях легочного кровотечения из патол, очага, а также при закрытых и открытых травмах груди могут возникнуть показания к экстренной операции. При необходимости Л. может быть последовательно произведена на обоих легких.

Противопоказания к Лобэктомии очень ограничены; они бывают обусловлены в основном тяжелым общим состоянием больного и недостаточностью функции внешнего дыхания.

Подготовка к операции

Специальная подготовка к Л. необходима больным, выделяющим большое количество гнойной мокроты, и больным с выраженной интоксикацией. Желательно, чтобы перед операцией суточное количество мокроты не превышало 60—80 мл, температура тела, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула были в пределах нормы. Основным методом предоперационной подготовки является санация бронхиального дерева путем лечебной бронхоскопии (см.) или назотрахеальной катетеризации с отсасыванием гноя, промыванием, введением антисептиков и антибиотиков. Важное значение имеют постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, полноценное питание, Трансфузионная терапия. Риск операции и вероятность послеоперационных осложнений значительно меньше, если ко времени оперативного вмешательства удается добиться так наз. сухого или почти сухого бронхиального дерева. У больных туберкулезом для максимально возможной стабилизации и отграничения процесса, а также для профилактики реактивации туберкулеза после операции необходимо предварительное противотуберкулезное лечение.

Методика операции

Лобэктомию производят под наркозом с интубацией трахеи. При значительном количестве мокроты, легочном кровотечении или бронхоплевральном свище для профилактики асфиксии, аспирационной пневмонии и нарушений газообмена применяют раздельную интубацию бронхов или интубацию главного бронха на стороне непораженного легкого (см. Интубация, трахеи, бронхов).

Из специальных инструментов при Л. применяют реечные расширители раны грудной стенки, длинные пинцеты и ножницы, диссекторы для выделения сосудов и бронхов. Обработка сосудов облегчается применением советских прошивающих аппаратов УС, а обработка бронхов и прошивание легочной ткани между долями легких — аппаратов УО (см. Сшивающие аппараты).

Типичными этапами операции являются торакотомия (см.), выделение легкого из сращений, обработка артерий, вен и бронхов, удаление доли легкого, дренирование плевральной полости.

В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврой обычно необходимо выделять все легкое. После этого его можно хорошо ощупать и уточнить характер и распространенность патологических изменений. Выделение всего легкого является также важной предпосылкой для расправления долей, оставшихся после Л. При прочных сращениях пораженной доли легкого с париетальной плеврой лучше выделить долю экстраплеврально, т. е. вместе с париетальной плеврой. При таком способе уменьшается кровопотеря, предупреждается вскрытие поверхностно расположенных каверн и абсцессов, а при наличии осумкованной эмпиемы плевры возможно удалить долю легкого вместе с гнойным мешком без его вскрытия (плевролобэктомия).

Сосуды и долевой бронх, как правило, пересекают после их изолированной (раздельной) обработки. Обработка элементов корня доли легкого en masse допустима лишь при необходимости быстрейшего окончания операции. Последовательность обработки сосудов может быть различной. Чаще сначала обрабатывают артерии, чтобы удаляемая доля не переполнялась кровью. Однако у больных раком легкого лучше вначале перевязать вены; этим можно в определенной степени предотвратить выброс в общий кровоток раковых клеток во время вмешательств на легком. Сосуды выделяют диссектором, по обе стороны предполагаемой линии пересечения перевязывают и прошивают прочными лигатурами. Вместо прошивных лигатур можно применять механический шов аппаратами УС; этот метод особенно удобен при глубоко расположенных сосудах. Долевой бронх выделяют и пересекают с таким расчетом, чтобы длина его оставшейся культи равнялась 5—7 мм. Ушивают культю бронха тонкими узловыми швами через все слои или (при неизмененной стенке бронха) аппаратом У О. У детей лучше применять аппарат УС. Культю бронха, ушитую ручным или механическим швом, при возможности укрывают плеврой (плевризируют).

После Лобэктомии необходимо следить за тем, чтобы оставшаяся часть легких хорошо расправилась и была достаточно герметична. Дефекты легочной ткани и висцеральной плевры, через которые просачивается воздух, должны быть по возможности ликвидированы наложением швов, лигатур, применением цианакрилатного клея. В полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями; их соединяют с активно функционирующей аспирационной системой (см. Аспирационное дренирование).

Методика удаления различных долей легких неодинакова.

Рис. 1. Один из этапов удаления верхней доли правого легкого: со стороны главной междолевой щели в направлении корня средней доли проводят бранши аппарата УО и производят прошивание перемычки из легочной ткани между верхней и средней долями.

Удаление верхней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Верхнюю долю оттягивают латерально; обрабатывают (выделяют, перевязывают и пересекают) передний ствол правой легочной артерии. Далее обнажают верхнюю легочную вену и обрабатывают ее ветви к верхней доле, тщательно следя за сохранением венозных ветвей, по к-рым оттекает кровь из средней доли. Короткий верхний долевой бронх выделяют и ушивают ручным способом или аппаратом УО. В последнюю очередь обрабатывают артерию заднего сегмента, к-рая отходит от правой легочной артерии в глубину ворот верхней доли. Сращения верхней доли с нижней и средней долей разделяют тупым и острым путем, накладывая зажимы или механический шов на перемычки из легочной ткани (рис. 1). Верхнюю долю удаляют. Культю верхнего долевого бронха укрывают лоскутами медиастинальной плевры, иногда с использованием дуги перевязанной непарной вены.

Рис. 2. Один из этапов удаления средней доли правого легкого: вена средней доли (1) выделена и пересечена, артерия (2) отделена от стенки бронха и взята на лигатуру.

Удаление средней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают передним или боковым доступом по пятому межреберью. Среднюю долю оттягивают латерально и рассекают медиастинальную плевру над областью ее ворот. Выделяют, перевязывают и рассекают одну-две вены средней доли у места впадения в верхнюю легочную вену. Далее обрабатывают одну или две артерии средней доли и средний долевой бронх (рис. 2). Последовательность их обработки принципиального значения не имеет и зависит от конкретных анатомических условий. На среднюю долевую артерию обычно накладывают две лигатуры, культю бронха ушивают через край несколькими узловыми швами. У детей культю среднего долевого бронха прошивают и перевязывают. Перемычку из легочной ткани между средней и верхней долями прошивают аппаратом УО, а затем рассекают ближе к средней доле. После удаления доли культю среднего долевого бронха можно не плевризировать. При наличии показаний среднюю долю удаляют вместе с верхней долей (верхняя билобэктомия) или с нижней долей (нижняя билобэктомия).

Рис. 3. Один из этапов удаления нижней доли правого легкого: раскрыта главная междолевая щель, вблизи культи артерии нижней доли (1) выделен нижнедолевой бронх (2) и взят на держалки.

Удаление нижней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами рассекают и перевязывают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой выделяют артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Обе артерии перевязывают, прошивают и рассекают. Нижнюю долю оттягивают латерально. Нижнюю легочную вену выделяют, обрабатывают ручным способом или прошивают аппаратом УС. После этого опять раскрывают косую щель, со стороны к-рой выделяют бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Определяют место отхождения среднего долевого бронха. В зависимости от конкретных анатомических особенностей выделяют и пересекают либо нижний долевой бронх ниже отхождения среднего долевого бронха (рис. 3), либо отдельно бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. При этом основное внимание должно быть сосредоточено на предотвращении сужения устья бронха средней доли. Культи бронхов ушивают через край узловыми швами. Перемычку из легочной ткани между верхушкой нижней доли и верхней долей рассекают между зажимами или предварительно прошивают аппаратом УО. Культи бронхов по возможности ллевризируют.

Удаление верхней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Выделяют левую легочную артерию и затем последовательно обрабатывают 3—5 сегментарных артерий, отходящих к верхней доле. Верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий верхний долевой бронх рассекают у места деления на сегментарные бронхи, культю ушивают 4—5 узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Сращения с нижней долей рассекают между зажимами или прошивают аппаратом У О, после чего верхнюю долю удаляют.

Удаление нижней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами перевязывают и рассекают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой обрабатывают артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Рассекают медиастинальную плевру над нижней легочной веной, обходят ее пальцем или диссектором и обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий нижний долевой бронх рассекают выше места деления на бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Культю бронха ушивают узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Перемычки легочной ткани между верхней и нижней долями рассекают между зажимами и нижнюю долю удаляют. Удаление нижней доли левого легкого при бронхоэктазах часто сочетают с удалением пораженных язычковых сегментов — комбинированная резекция легкого.

См. также Легкие, операции.

Послеоперационный период

После Лобэктомии в течение 2—4 суток необходима постоянная аспирация через дренажи воздуха, крови, плеврального экссудата. При гладком послеоперационном течении выделение воздуха прекращается уже в первые часы, а суммарное количество аспирированной жидкости не превышает 300— 500 мл. Больным разрешают садиться на 2-й день, а вставать с постели и ходить на 2—3-й день после операции. Через 2 нед. после операции пациент может быть выписан из стационара. Рекомендуется сан.-кур. лечение в условиях сухого климата. Трудоспособность после Л. в молодом и среднем возрасте восстанавливается через 2—3 мес., в пожилом возрасте — через 5—6 мес.

Послеоперационная госпитальная летальность 2—3%. Непосредственные и отдаленные результаты Л. по поводу доброкачественных опухолей хорошие. После операций по поводу туберкулеза, абсцесса легкого, бронхоэктазов хорошие результаты имеют место у 80—90% больных. Среди больных, оперированных по поводу рака легкого, 5-летняя выживаемость достигает 40%.

Рентгенологическая картина легких после лобэктомии

К рентгенологическому исследованию органов грудной полости после Л. прибегают в целях наблюдения за расправлением оперированного легкого и распознавания возможных осложнений в течении этого процесса, а в отдаленном периоде после операции — для оценки анатомо-топографических сдвигов в органах грудной полости, вызванных Л.

В раннем послеоперационном периоде рентгенол, исследование выполняют непосредственно в палате в положении больного сидя, а позднее, при улучшении общего состояния больного,— в рентгеновском кабинете. Рентгеноскопию и рентгенографию производят во всех нужных проекциях, по мере необходимости используют томографию (см.) и латерографию (см. Полипозиционное исследование).

При неосложненном течении послеоперационного периода в условиях постоянной аспирации из плевральной полости газа и жидкости оставшаяся часть легкого уже через несколько часов расправляется и заполняет всю плевральную полость. Спаечный процесс при этом носит минимальный характер. Если же расправление легкого сдерживается из-за накопления в плевральной полости жидкости и рано образующихся спаек, то на месте удаленной доли образуется осумкованная полость с жидкостью. При скоплении большого количества экссудата органы средостения смещаются в здоровую сторону, затем, по мере уменьшения его количества, возвращаются в исходное положение, а позднее перемещаются в оперированную сторону. Организация экссудата, образование плевральных сращений и облитерация плевральной полости происходят параллельно расправлению сохраненной части легкого.

Рентгенологическая картина органов грудной клетки в отдаленные сроки после Лобэктомии сочетает в себе как типичные для объема и локализации Л. черты, так и индивидуальные для каждого больного особенности, связанные со степенью и распространенностью спаечного процесса и расправления легкого.

На рентгенограммах иногда видно смещение органов средостения в оперированную сторону, подъем купола диафрагмы на соответствующей стороне, умеренное сужение межреберий и западение грудной стенки. Плевральные наложения располагаются преимущественно в верхней или нижней части грудной полости в зависимости от места Л. Перерастяжение сохраненных отделов легкого приводит к повышению прозрачности легочного поля. Количество элементов легочного рисунка на единицу площади легочного поля уменьшается. Корень легкого смещается кверху и кпереди после верхней Л. и книзу и кзади после нижней Л. Более полное представление о расположении долей и сегментов, о состоянии бронхиального дерева, в т. ч. культи бронха, дает бронхография (см.).

Рис. 4. Бронхограммы правого легкого: 1 — боковая бронхограмма больного до операции (Б1 — Б10 — сегментарные бронхи легкого); 2 — боковая бронхограмма того же больного через полгода после удаления верхней доли правого легкого; средние долевые бронхи (Б4 — Б5) повернуты кверху; сегментарные бронхи нижней доли (Б7 — Б10) раздвинуты.Рис. 5. Селективные ангиограммы латерального базального сегмента правого легкого: 1 — до операции; 2 — через три года после удаления верхней доли правого легкого. Видно увеличение углов отхождения субсегментарных артериальных ветвей (указаны стрелками).

Общим признаком для всех операций на легком является перемещение сохраненных сегментов и соответствующих бронхов. Увеличение объема оставшейся части легкого приводит к увеличению углов ветвления и раздвиганию сегментарных бронхов и их ветвей (рис. 4, 1, 2). При неправильном положении оставшейся части легкого, неравномерном или неполном ее расправлении возможны перегибы и деформации бронхов. При ангиопульмонографии (см.) оперированного легкого наблюдается увеличение углов расхождения сегментарных артерий и их ветвей, выпрямление и сужение периферических артериальных ветвей, ухудшение контрастирования мелких капилляров и паренхимы легкого (рис. 5, 7, 2). Эти изменения отражают развитие везикулярной эмфиземы в оперированном легком (см. Эмфизема легких). Изменения неоперированного легкого сводятся обычно к увеличению его объема и повышению прозрачности легочного поля вследствие компенсаторной эмфиземы.

Лобэктомия головного мозга

Операция удаления доли большого мозга или мозжечка является крайней мерой оперативного вмешательства, и показания к ней должны быть всесторонне обоснованы. При Л. большого мозга следует учитывать возможные последствия выключения двигательных зон центральных извилин, а при Л. доминантного полушария — речевых зон лобной, височной и теменной долей, которые при всех условиях нужно максимально щадить и по возможности исключать из зоны резекции мозгового вещества. При операции на мозжечке резекция его полушария не должна захватывать ядер мозжечка, если нет их непосредственного поражения патологическим процессом.

Показания

Показания к Л. возникают при массивных внутримозговых опухолях большого мозга или мозжечка; при тяжелых ушибах, сопровождающихся размозжением вещества головного мозга; при некоторых формах эпилепсии, когда ограниченное оперативное вмешательство оказывается неэффективным. Для обеспечения доступа к глубоко расположенным патол. очагам в головном мозге и на основании черепа применяют частичную Л. При опухолях и контузионных размозжениях мозга вопрос о показаниях к Л. окончательно решают только после уточнения объема поражения мозга в процессе операции.

Техника операции

Лобэктомия осуществляют в пределах видимо не измененного мозгового вещества. По намеченной границе резекции мозга производят коагуляцию мягкой и сосудистой оболочек с последующим их рассечением. При этом следует учитывать особенности кровоснабжения прилежащих отделов мозга; при всех условиях должны сохраняться магистральные сосуды, кровоснабжающие соседние доли мозга. Затем, постепенно разводя шпателями белое вещество в направлении анатомических границ доли, ее отсекают диатермическим ножом. При Л. по поводу эпилепсии и при частичной Л., осуществляемой для хирургического доступа, мозговое вещество удаляют, сохраняя мягкую и сосудистую оболочки и проходящие в них сосуды. Для этого после линейного рассечения оболочек белое мозговое вещество отсасывают из-под мягкой оболочки, к-рую сохраняют для закрытия дефекта.

Во избежание образования грубых сращений между резецированной поверхностью мозга и мягкими тканями после Л. и послеоперационной ликвореи (см.) обязательно герметическое зашивание твердой мозговой оболочки, а при наличии ее дефектов — их пластическое закрытие аллотрансплантатами, апоневрозом или фасцией.

Послеоперационная летальность высокая. Из осложнений следует иметь в виду возможность выпадения функции двигательной и речевой сфер, а при удалении лобной доли — психические нарушения.

См. также Головной мозг, операции.

М. И. Перельман; Н. Я. Васин (нейрохир.), В. В. Китаев (рент.).

Глава 11

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Улучшение диагностики рака легкого и разработка новых методов лечения привели к повышению числа радикально излеченных больных, и их число с каждым годом возрастает. В настоящее время наряду с решением основной задачи – стремлением к увеличению продолжительности жизни больных после радикального лечения рака легкого – все большее значение приобретает получение хороших функциональных результатов, что определяет возможность возвращения больных к трудовой деятельности.

Необходимость разработки организационных форм восстановительной терапии больных раком легкого диктуется тем обстоятельством, что в основном этим больным от 40 до 60 лет, т. е. они находятся в трудоспособном возрасте. Это люди, достигшие, как правило, творческой зрелости, обладающие большим профессиональным мастерством, занимающие определенное социальное положение.

По данным В. А. Герасименко (1988), программу реабилитации больного, перенесшего радикальную операцию по поводу рака легкого, целесообразно разделить на следующие этапы.

1. Предоперационный этап – с момента постановки диагноза до дня операции. На этом этапе проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение физической подготовки больного, увеличение подвижности диафрагмы и улучшение брюшного дыхания, санацию трахеобронхиального дерева, корригирующую медикаментозную терапию (при необходимости), психологическую подготовку больного к операции.

2. Операция. На этом этапе осуществляются общая анестезия, оперативное вмешательство, соблюдение принципов абластики и радикальности.

3. Непосредственно послеоперационный этап – в течение 5 дней после операции. Больному проводят коррекцию клинических и гемодинамических изменений, принимают меры, направленные на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса. Назначают массаж, ингаляции, легкую лечебную гимнастику, способствующую повышению тонуса организма больного, восстановлению дренажной функции трахеобронхиального дерева, ускорению развертывания легкого.

4. Отсроченный послеоперационный этап – с 5-го дня после операции до дня выписки из стационара. Наряду с медикаментозным лечением и профилактикой осложнений особое значение на этом этапе приобретает физическая активизация больного – комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, направленных на расправление оперированного легкого, восстановление подвижности диафрагмы, грудной клетки на стороне операции, функции пояса верхней конечности и позвоночника.

5. Этап длительной реабилитации – со дня выписки из стационара в течение всей жизни. Реабилитация включает:

а) физическую и психическую адаптацию больного в домашних условиях под наблюдением онколога по месту жительства;

б) возвращение больного к прежней профессиональной деятельности или к новым облегченным условиям труда в зависимости от степени восстановления нарушенных функций.

Большая роль в восстановительном лечении больных раком легкого отводится лечебной физической культуре, которую можно рассматривать как метод неспецифической терапии, влияющей на весь организм больного. Лечебная физическая культура способствует хорошему опорожнению бронхоэктатических полостей, улучшает кровообращение в легких, усиливает эффект противовоспалительной терапии, снижает общую интоксикацию организма.

Однако пользоваться лечебной гимнастикой, разработанной для больных с нераковыми заболеваниями легких, нельзя, поскольку течение злокачественного процесса имеет свои особенности. Первая особенность: легочная ткань, по образному выражению Б. Е. Петерсона (1976), представляет собой «воздушно-сосудистую губку», где артериальные, венозные и богато представленные лимфатические сосуды создают благоприятные условия для разнообразного и раннего метастазирования. Второй особенностью является опасность стимулирования процесса метастазирования вследствие резкого усиления крово-и лимфообращения в легких в ответ на полноценную физическую нагрузку. Третья особенность – преобладание пожилых больных (40 % от общего числа оперируемых составляют лица старше 60 лет), имеющих ряд сопутствующих заболеваний и возрастных изменений (гипотрофия мышц грудной клетки, длинных мышц спины, малая подвижность позвоночника, ребер, явления пневмосклероза и эмфиземы легких), что резко сокращает возможности тренировки аппарата внешнего дыхания и кровообращения. Принимая все это во внимание, задачи предоперационного периода приходится ограничивать и определять как:

1) психологическую подготовку больных;

2) трахеобронхиальную санацию и обучение больных диафрагмальному дыханию, приемам поворотов в постели, вставанию.

Лечебная дыхательная гимнастика является одним из основных предоперационных мероприятий, направленных на санацию трахеи и бронхов наряду с оксигенотерапией, противовоспалительным лечением ингаляциями муколитических препаратов (трипсин, хемотрипсин), бронхолитиков (эфедрин, эуфиллин), назначением бронхо– и коронарорасширяющих препаратов, отхаркивающих микстур.

Величину физической нагрузки в предоперационном периоде подбирают соответственно состоянию функции внешнего дыхания. У половины больных, поступающих на оперативное лечение по поводу рака легкого, отмечается снижение показателей жизненной емкости легких, максимальной вентиляции, резерва дыхания и коэффициента использования кислорода на фоне выраженной гипервентиляции.

Оценку эффективности дыхания проводят по пятистепенной классификации Ю. Я. Агапова (1967) на основе значений показателя резерва дыхания.

Классификация недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания, выраженному в процентах к должным величинам (Агапов Ю. Я., 1967):

норма – 85 % и выше;

1-я степень – 84 – 75 %;

2-я степень – 74 – 50 %;

3-я степень – 49 – 25 %;

4-я степень – 24 – 10 %;

5-я степень – 9 – 0 %.

У больных с первой степенью недостаточности легочной вентиляции функциональных противопоказаний к оперативному лечению нет. Такие больные обычно включаются в групповые занятия выздоравливающих. Больные же со второй и третьей степенью недостаточности нуждаются в специальной индивидуальной предоперационной подготовке. Больные с наличием четвертой степени недостаточности легочной вентиляции не входят в число проходящих предоперационную подготовку, так как оперативного лечения им не проводится.

Физические упражнения, направленные на улучшение функции внешнего дыхания в предоперационном периоде, проводят 1 раз в день в положении больного лежа или сидя. Больному предлагают сознательно нормализовать акт дыхания; после глубокого вдоха максимально удлинить выдох, снизить частоту дыхания. Необходимо уделить большое внимание дыханию через нос, так как хорошо известно, что дыхание через нос способствует более плавному расправлению легких, особенно верхних его отделов, обеззараживанию, очищению и согреванию воздуха. Наряду с этим проводят обучение больных диафрагмальному дыханию путем высокого поднятия передней брюшной стенки при вдохе и предельного сокращения ее мышц (втягивание живота) при выдохе. Выполняются статические и динамические дренажные упражнения с малой плотностью физической нагрузки без длительного опускания головы ниже уровня туловища. Общая продолжительность занятия не более 15 мин.

В послеоперационном периоде лечебная физическая культура является составной частью лечебных мероприятий. Цель ее в этом периоде – профилактика послеоперационных пневмоний, ателектазов, борьба с гиповентиляцией, с возможными застойными явлениями в легких и паренхиматозных органах.

Вскрытие грудной полости сопровождается пересечением и травмой межреберных мышц и мышц грудной клетки, плевры, нервных стволов и сосудов в зоне операции. Иногда повреждается диафрагмальный нерв. В результате анатомических нарушений и сопутствующего им болевого синдрома больной щадит грудную клетку при дыхании, что резко ослабляет ее экскурсию и приводит к развитию недостаточности легочной вентиляции. Занятия лечебной гимнастикой с больным начинают с момента пробуждения от наркоза – с глубокого дыхания и откашливания. На протяжении раннего послеоперационного периода занятия индивидуальны, проводятся инструктором лечебной физкультуры или медицинской сестрой при отсутствии противопоказаний (кровотечение, повышение температуры тела выше 38 °C и др.) не менее трех раз в день после предварительной ингаляции растворов, разжижающих мокроту. В это время физическую нагрузку дозируют, исходя из общего состояния больного. При общем удовлетворительном состоянии занятия проводят по комплексу раннего послеоперационного периода. С начала вторых суток некоторые упражнения назначают в положении больного сидя.

Перед каждым занятием с больным инструктор лечебной физкультуры или медицинская сестра устанавливают частоту пульса и дыхания. Если число дыханий не превышает 20, а частота пульса 100 уд/мин, каждое упражнение повторяют 1 – 2 раза при общей продолжительности занятий до 10 мин. В течение дня инструктор подходит к больному 5 – 8 раз. При числе дыханий до 25 и частоте пульса 110 уд/мин предпочтительны пассивные движения конечностями, статические дыхательные упражнения, перекладывание больного на бок, продолжительность каждого занятия сокращается до 5 мин. Более тяжелое состояние больного (число дыханий более 25, пульс свыше 120 уд/мин) ограничивает занятия с ним откашливанием, статическими дыхательными упражнениями с длительными интервалами, пассивным переворачиванием и перекладыванием больного. Как и во всех предыдущих случаях, производят легкий массаж спины и ног, ингаляции.

В отсроченном послеоперационном периоде при улучшении общего состояния больного постепенно наращивают нагрузку при физических упражнениях путем увеличения числа повторений, изменения темпа и ритма занятий, изменения исходного положения.

Если операция выявила инкурабельность больного, то физическая нагрузка в течение всего времени нахождения в стационаре ограничивается легким индивидуальным комплексом послеоперационного периода 1 раз в день.

В восстановительном периоде, целью которого является преодоление последствий травмы и максимальное восстановление утраченных функций, занятия продолжают оставаться индивидуальными и до снятия швов их проводят в палате. Кроме упражнений, направленных на нормализацию дыхания, широко используют движения позвоночника и конечностей, нормализующие осанку и координацию, тренирующие мышцы грудной клетки. Комплекс упражнений восстановительного периода ведет к усилению общего и регионарного кровообращения, способствует быстрому рассасыванию экссудата в плевральной полости, предотвращает развитие грубых, ригидных плевральных спаек, воспалительных изменений и карнификацию легочной ткани.

Цель занятия тренировочного периода – подготовка больного к выписке из стационара, к жизни в домашних условиях с полным самообслуживанием и связанными с этим физическими нагрузками.

В этом периоде проводят только групповые занятия с широким использованием оборудования физкультурного зала. Кроме того, утром больных приглашают на гигиеническую гимнастику, а после дневного сна определенные хорошо усвоенные в процессе занятия упражнения выполняются ими самостоятельно.

При гладком течении послеоперационного периода выписка больного обычно приходится на время занятий по комплексу тренировочного периода. Перед уходом из стационара больной должен получить подробную инструкцию об объеме и характере занятий лечебной физической культурой в домашних условиях.

В домашних условиях не рекомендуется резкое опускание головного конца кушетки и резкие наклоны туловища вниз из-за возможности кровотечения из распадающегося участка пораженного легкого, а также при сопутствующих заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и др.) и при преклонном возрасте больного.

Лечебная физическая культура играет также значительную роль и в психологической реабилитации. Психические изменения у больных раком легкого, так же как и в других группах онкологических больных, возникают как реакция на тяжелое заболевание и требуют специальной коррекции.

Уже на диагностическом этапе можно отметить выраженные аффективные реакции. Подозрения на заболевание, предложение госпитализации в онкологический стационар носят характер шокового воздействия. Больные с трудом могут вспомнить свое состояние в последующие дни; они прощаются с родственниками и близкими, пишут завещания, причем все это происходит, по словам больных, «как в тумане».

В психическом состоянии больных, поступающих в стационар, преобладает депрессия. Больные подавлены фактом заболевания, испытывают чувство надвигающейся тревоги. Заметно ослабевают их интересы к окружающей жизни, больные становятся малоинициативными, порой проявляют беспомощность в ранее доступных им делах. Иногда реакция бывает настолько выраженной, что можно наблюдать своеобразный вариант «псевдодеменции».

В конце диагностического периода и в начале курсового лечения состояние больных становится иным. На фоне пониженного настроения выявляется астеническая симптоматика в виде быстрой истощаемости, ранимости, слабодушия, слезливости. Больные становятся капризными, чрезмерно требовательными к родственникам и медицинскому персоналу. Их тяготят обстановка и проводимое лечение, больные жалуются на нарушение сна, повышенную чувствительность к шуму, разговорам, медицинским манипуляциям, отмечают трудности сосредоточения, читать могут лишь «легкую», без сложного сюжета литературу.

Сквозным синдромом, стабильно проявляющимся на всех этапах, является астения. В отдаленном периоде на первый план выходят личностные изменения, протекающие по типу психастенического развития.

Одним из первых признаков очередной смены синдрома является своеобразная реакция на предстоящую выписку из стационара. Состояние обостряется в основном за счет ухудшения настроения. При всех трудностях пребывания в клинике больные к этому адаптированы больше, чем к предстоящей жизни вне стен больницы. Этот своеобразный синдром – проявление тенденции к переходу больного на новую, упрощенную форму существования. При реализации этой тенденции депрессия постепенно нивелируется и вместе с тем притупляется эффективность. Больные становятся более равнодушными, суживается диапазон событий, представляющих для них эмоциональную значимость. Ограничиваются контакты с людьми, творческая активность сменяется стремлением к стереотипному выполнению работы. И к себе, и к окружающим больные становятся менее требовательными, отчетливо выявляется пассивная позиция в жизни. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл привычной деятельности.

Основным методом психологической реабилитации является психотерапия, проводимая во всех основных формах: рациональная, суггестивная в бодрствующем состоянии и гипнозе, аутогенная тренировка. Используется как индивидуальная, так и групповая психотерапия.

Учитывая тяжесть психического состояния, психотерапию, особенно в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, проводят на фоне антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков. Одним из основных моментов в реабилитации больных, перенесших радикальные операции по поводу рака легкого, является решение вопроса о трудоспособности и трудоустройстве.

Еще в 1959 г. Л. Попеску отмечено, что после хирургического лечения рака легкого отдельные больные вернулись к прежней работе в течение первого года после операции. Больные же, связанные с более тяжелым физическим трудом, возвращались к работе обычно на втором году после окончания лечения.

К настоящему времени накоплен значительный материал по динамике восстановления функции легких и сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших операции по поводу рака. Ряд авторов отмечают, что стойкая компенсация и восстановление функциональных расстройств у больных раком легкого наступает в сроки 3 – 6 мес. после частичных резекций и 4 – 8 мес. после пневмонэктомии.

Однако изучение актов бюро МСЭ показало, что в большинстве случаев состояние больных оценивается на основании амбулаторного обследования с учетом клинического статуса и показателей ряда инструментальных исследований. По данным А. З. Довгалюка и И. А. Пазухиной (2002), в 1997 г. впервые было зарегистрировано 16 836 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, в 2001 – 17 113 больных т. е. на 1,6 % больше. Признаны инвалидами при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ в 1997 г. 5739 человек, что составило 34 % от общего числа заболевших раком, в 2001 г. – 5418 больных (31 %). Следует отметить, что в 1997 г. заболеваемость раком легкого составила 11,8 %, а в 2001 – 11,3 %. Из числа обратившихся в бюро МСЭ первично признаны инвалидами в 1997 г. 613 (31 %) больных, а в 2001 – 463 (24 %). В 1997 г. при раке легкого инвалидами I группы было признано 386 больных (63 %), а в 2001 – 285 (61 %), II группы – 223 (36 %) в 1997 г. и 172 (37 %) в 2001, инвалидами III группы – 4 (0,6 %) и 6 (1,3 %) соответственно. Из числа признанных инвалидами 58 % были пенсионерами и 42 % трудоспособного возраста. Столь высокие показатели первой группы инвалидности при раке легкого в Санкт-Петербурге обусловлены плохой ранней диагностикой этого заболевания. Из числа направленных на освидетельствование в 1997 г. I – II стадию соответственно заболевания имели 99 (16 %) больных, в 2001 – 97 (21 %), III стадию 28 и 21%иIVстадию 56 и 55 % больных. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в первый год после операции социально-трудовая реабилитация больных связана с объемом вмешательства, локализацией и гистологическим строением опухоли, стадией развития процесса и осложнениями после операции, то при повторном освидетельствовании решающую роль играет возникновение рецидива заболевания, метастазов, последствий проведенного лечения, осложнений и возникших фукциональных нарушений.

По характеру нарушения и восстановления показателей легочной вентиляции и газового состава крови В. Н. Герасименко (1988) выделили две группы больных.

Первую группу составили больные, перенесшие лобэктомию, вторую группу – больные, которым была произведена пневмонэктомия.

Качественный анализ показал, что до операции более чем у половины больных раком легкого обеих групп наблюдается I, II и даже III степень недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания. Наряду с этим у большинства больных обеих групп отмечается I и II степень недостаточности напряжения кислорода в крови и насыщения гемоглобина кислородом. Вместе с тем на фоне гипервентиляции выявляется нормокапния (РСО2) почти у всех обследованных больных.

При сопоставлении полученных данных у больных первой группы со второй группой выявилось достоверное различие лишь в показателях ЖЕЛ и КиО2 (р < 0,05). При этом показатель ЖЕЛ у больных первой группы по отношению к этому показателю во второй оказывается повышенным, а КиО2 – сниженным.

Таким образом, до операции у большинства больных раком легкого в отличие от здоровых людей имеются значительные нарушения функции дыхания и газообмена. Это выражается гипервентиляцией – увеличением МОД, снижением показателей ЖЕЛ, РД и КиО2 по отношению к должным величинам, а также наличием артериальной гипоксии.

По характеру показателей респираторной функции легких и крови послеоперационное течение можно разделить на 4 этапа.

Первый этап – этап выраженных нарушений показателей легочной вентиляции, который начинается с момента окончания операции и продолжается в среднем до 2 мес. На этом этапе качественные изменения респираторной функции легких и крови у больных обеих групп нарастают в сторону усиления вентиляционной недостаточности на фоне гипервентиляции и выраженной гипоксии по РО2 и НbО2.

Вместе с тем, как и до операции, напряжение углекислого газа в крови почти у всех больных первой и второй группы не отличается от нормы здоровых людей.

Количественный анализ показывает, что как после лобэктомии, так и после пневмонэктомии часть показателей легочной вентиляции и среди них ДО, МОД и РО2 идентичны дооперационным. Наряду с этим отмечается снижение показателей ЖЕЛ, МВЛ и РД по сравнению с дооперационными, что особенно характерно для больных, перенесших пневмонэктомию.

Второй этап – этап компенсаторной перестройки и восстановления респираторной функции легких. Продолжительность этого этапа от 2 мес. до 1 года после операции. За это время происходит восстановление показателей ЖЕЛ, МВЛ и РД до уровня дооперационных у больных первой группы и до уровня нормальных значений для одного легкого у больных второй группы. При этом в обеих группах больных отмечается нормализация показателей МОД, РО2 и КиО2.

Третий этап – этап стабилизации и стойкой компенсации легочной вентиляции. Продолжительность данного этапа зависит от многих индивидуальных факторов и прежде всего от возраста и возрастных изменений в организме, сопутствующих заболеваний, двигательной активности больного и пр. На этом этапе показатели легочной вентиляции остаются на уровне значений, достигнутых к концу первого года после операции.

Четвертый этап – этап снижения показателей легочной вентиляции, который наступает в сроки 5 – 10 лет после операции. На этом этапе отмечается снижение показателей ЖЕЛ, МВЛ, РД у больных первой группы при нормальных показателях ЧД, ДО, РО2 и КиО2 на фоне гипервентиляции. Что касается показателей легочной вентиляции у больных второй группы, то они остаются без изменений по сравнению с предыдущим сроком исследования. Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить следующими факторами. Средний возраст больных, перенесших лобэктомию, составил 56,3 года, а у больных, перенесших пневмонэктомию, в момент операции составил 51,4 года. В связи с этим немаловажная роль принадлежит сопутствующим заболеваниям (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз и др.), а также возрастным изменениям в организме.

Выделение четырех этапов после операции представляется оправданным и практически целесообразным. Во-первых, послеоперационный период является процессом динамическим, что вызывает необходимость наблюдения за функциональным состоянием больных на каждом этапе. Во-вторых, динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде дает возможность рекомендовать наиболее рациональный двигательный и трудовой режим, выяснить соответствие экспертного заключения фактическому трудоустройству.

Анализ проведенных исследований здоровых лиц и больных, перенесших лобэктомию или пневмонэктомию, раскрывает ряд закономерностей со стороны легочной вентиляции, газообмена и кровообращения. У здоровых людей отмечается параллельный рост показателей легочной вентиляции, газообмена и кровообращения в зависимости от мощности нагрузки. В то же время у больных обеих групп наблюдается обратная реакция, т. е. при увеличении мощности нагрузки показатели газообмена отстают от роста показателей легочной вентиляции и кровообращения от ступени к ступени.

Эффективность дыхания у здоровых людей определяется увеличением глубины дыхания, тогда как у больных – частотой дыхания. Это особенно выражено у больных, перенесших пневмонэктомию.

У больных физическая работоспособность снижена за счет нарушения газообмена, который приводит к развитию выраженной компенсаторной реакции организма со стороны дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Представляет интерес вопрос о выяснении той нагрузки, при которой оперированные больные смогли бы выполнять длительную работу. Полученные данные показывают, что для больных, перенесших лобэктомию, нагрузка 40 – 50 Вт/мин, а для больных, перенесших пневмонэктомию, 30 – 40 Вт/мин является той величиной, при которой возможна длительная работа.

Разумеется, что выявленные показатели работоспособности усредненные, и поэтому при оценке физической работоспособности больных необходим индивидуальный подход с учетом общего их состояния.

Состояние фактической трудоспособности во многом зависит от характера и условий работы. В подавляющем большинстве случаев больные, не занятые физическим трудом, остаются на прежней работе. Переход на работу в облегченных условиях, как правило, наблюдается у лиц, профессия которых сопряжена со значительным или умеренным физическим напряжением. Больные, не работавшие к моменту операции, не меняют своего образа жизни и продолжают заниматься домашним трудом и после операции.

Анализ данных о влиянии возраста на трудоспособность показывает, что наиболее благоприятным является возраст 41 – 50 лет. Из этой категории больных возвращается к труду 53,5 %, тогда как восстановление трудоспособности у лиц 50 – 60 лет составляет только 33,8 %. Прослеживается обратно-пропорциональная зависимость между стадией развития опухоли и возвращением больных к труду. Существенную роль в прогнозе трудоспособности играет объем оперативного вмешательства. Так, после лобэктомии возвращаются к труду 55 % больных, а после пневмонэктомии – 35,3 %. Положительное влияние на восстановление трудоспособности оказывает фактор времени. По мере увеличения срока, прошедшего после операции, возрастает число больных, приступивших к работе.

Из приведенных данных следует, что врачам бюро МСЭ необходимо более гибко и индивидуально подходить к оценке состояния трудоспособности больных раком легкого после радикального лечения; разрешить продлевать для долечивания сроки временной нетрудоспособности более 4 мес. с последующим возвращением больных непосредственно к труду без перехода на инвалидность. Необходимы сокращение сроков инвалидности II группы и активный перевод больных на III группу инвалидности с правом возвращения к труду; предоставление больным, вернувшимся к труду, права на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день; расширение возможностей профессионального обучения и переобучения больных с учетом их образования, квалификации, специальности и анатомо-функциональных нарушений, связанных с основным заболеванием и последствиями лечения; расширение возможностей работы в домашних условиях.

Помимо экономического реабилитация больных раком легкого имеет огромное социальное и психологическое значение. Утрата трудоспособности угнетает больного, создает у него впечатление о социальной неполноценности. Длительно не работающий инвалид сосредоточивает все внимание на своей болезни, переоценивает ее тяжесть, теряет веру в собственные силы. В то же время правильно подобранные виды труда способствуют восстановлению утраченных функций и развитию компенсаторных механизмов, отвлекают больного от тягостных раздумий, тонизируют его, возвращают в привычную обстановку семьи, общества, внушают надежду на благополучный исход. В этом же направлении действует сознание приносимой для общества пользы, пребывание в коллективе, увеличение материальных доходов семьи.

Боли при туберкулезе легких могут носить различный характер и чаще всего локализуются в области грудной клетки. Но болезненные ощущения не всегда могут означать развитие данного заболевания. Характерные симптомы возникают и при других заболеваниях. Именно поэтому важно пройти полное обследование, чтобы выяснить истинные причины болей.

Где локализуется боль при туберкулезе

Кашель при туберкулёзе

Туберкулез – заболевание, характеризующееся поражением легких. Болезненные ощущения при этом возникают в области грудной клетки. Зачастую они переносятся достаточно тяжело, особенно в период обострения патологии. Но не всегда могут означать туберкулез. При постановки диагноза врач обращает внимание и на сопутствующие проявления.

Боли при туберкулезе легких сопровождаются и другими симптомами. Пациенты часто жалуются на:

  1. Кашель. Может иметь различную интенсивность, а вместе с мокротой при тяжелом поражении выделяется кровь.
  2. Затрудненное дыхание.
  3. Одышка, возникающая сначала при больших физических нагрузках, а затем даже при незначительных движениях.

Болезненные ощущения также возникают в области грудины и с течением времени усиливаются. Сильная боль ощущается во время кашля, после которого наблюдается затрудненность дыхания.

Клинические проявления возникают в зависимости от степени тяжести течения патологии. Симптомы тяжело поддаются лечению и большинство методов консервативного лечения не приносят результатов. Источник болей помогает выявить обследование путем изменения положения тела пациента и выполнения им определенных движений.

Болевые ощущения при туберкулезе легких могут возникать не только в грудной клетке. Они могут ощущаться в сердечной мышце, межлопаточной зоне, шее, брюшной полости и левой руке.

Характер болей

Боль при туберкулезе легких может носить различный характер. Чаще всего наблюдается колющая и острая. К возникновению неприятного симптома приводят дыхательные движения.

Но болевые ощущения всегда носят нарастающий характер, особенно на начальном этапе развития заболевания. При остром течении становятся постоянными и не проходят даже в состоянии покоя, становятся нестерпимыми.

Другие причины возникновения боли

Пневмоторакс лёгкого на рентгене

Боль в грудной клетке не во всех случаях может говорить о развитии туберкулеза. Существует ряд заболеваний, для которых также характерен данный симптом. Чтобы установить истинную причину возникновения боли в легких, следует обратиться к врачу.

Спонтанный пневмоторакс

Патология характеризуется поступлением кислорода в легкие до момента, когда наружное давление выравнивается с плевральным. Последствием состояния становится коллапс. Причинами развития заболевания могут являться:

  1. Эмфизема легких.
  2. Абсцесс.
  3. Разрыв кисты.
  4. Различные травмы,
  5. Туберкулез легких.

В медицине выделяют открытый, закрытый и клапанный типы пневмоторакса. Патология проявляется в виде следующих симптомов:

  1. Дискомфорт после физических нагрузок.
  2. Снижение АД.
  3. Холодный пот.
  4. Боль во время дыхания.
  5. Сильная боль в легких.
  6. Общая слабость.
  7. Бледность кожного покрова.
  8. Учащение пульса.

Боль носит острый характер и всегда продолжительна, в некоторых случаях требует оказания медицинской помощи пациенту. При прогрессировании заболевания учащается сердцебиение, а кожа приобретает синюшный оттенок.

Кроме этого возникает приступообразный сухой кашель. В некоторых случаях отмечается расширение половины грудной области, где развивается патологический процесс. Пациентам необходимо принимать регулярно определенные группы лекарственных средств для поддержания работы дыхательной системы.

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония – инфекционное поражение органов дыхательной системы. Причиной становится пневмококк, который попадает на слизистые легкого и начинает размножаться, подавляя иммунитет. На ранних этапах развития заболевания у пациентов болят легкие. Также возникают следующие симптомы:

  1. Повышение температуры тела, на фоне которой ощущается жар или озноб.
  2. Затрудненное дыхание.
  3. Покраснение кожного покрова лица.
  4. Синюшность губ.
  5. Герпес. Снижение иммунитета приводит к активации вируса герпеса и появлению внешних признаков заболевания.

Наличие всех признаков говорит о развитии крупозной пневмонии. Патология также сопровождается сухим кашлем, который с течением времени становится влажным. В мокроте содержатся сгустки крови. Заболевание опасно для жизни и здоровья пациента.

Экссудативный плеврит

Развивается зачастую у больных туберкулезом. На начальных этапах возникают следующие признаки:

  1. Приступообразный сухой кашель.
  2. Затрудненность дыхание.
  3. Наличие характерных звуков при дыхании.
  4. Боли в боку. Могут быть колющими, острыми, ноющими, постоянными или приступообразными.

Болезненные ощущения сменяются со временем на ощущение тяжести. При пальпаторном исследовании в области между ребер можно установить наличие незначительного распухания.

Сухой плеврит

Характерным признаком патологии является боль в легких. При этом она локализуется только с одной стороны органа дыхательной системы, а не распространяется по всей поверхности. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вздохе или кашле. Начинает отдавать в область позвоночника, болит спина.

Неприятные ощущения возникают и в нижней части грудной клетки. Движения причиняют боль человеку, в результате чего снижается двигательная активность. Пациенты с установленным сухим плевритом часто спят на больной стороне, так как при этом дискомфорт проходит.

Боль в легких не всегда говорит о развитии туберкулеза. Данный симптом сопровождает множество заболеваний. Для установления истинной причины возникновения болезненных ощущений следует обратиться к специалисту, который проведет диагностику и назначит терапию. Самолечение или игнорирование симптомов в данном случае может привести к серьезным последствиям.

Восстановление после операции на легком

К сожалению, чаще всего операции на легких связаны с крайне тяжелыми заболеваниями, поэтому требуют широкого доступа и большого объема вмешательства. Поэтому они довольно травматичны и часто заканчиваются удалением пораженного участка легочной ткани. В связи с этим нарушается одна из важнейших функций – функция дыхания. Поэтому реабилитация после операции на легком это непростая задача.

Однако, отчаиваться не стоит. Конечно, восстановление предстоит длительное и пациенту придется приложить немало усилий, но самое страшное и опасное уже позади. И планомерная работа над собой способна в значительной мере улучшить самочувствие и качество жизни таких людей. Конечно, после того как была проведена операция на легком реабилитация не произойдет мгновенно, однако, этот процесс обязательно даст результаты при регулярных занятиях.

Что происходит с телом после вмешательства

Из-за того, что во время вмешательства легкие и весь организм переживают сильный стресс, после нее их функция будет снижена, что приведет к хронической недостаточности кислорода, которую обозначают термином гипоксия.

Из-за этого снижаются функции других органов и систем. Под удар попадает и сама дыхательная система – вследствие истощения и стресса, воспалительных процессов, травматических агентов и разнообразных химических веществ снижается ее барьерная функция. Поэтому часто развиваются тяжелые послеоперационные пневмонии. Из-за застоя крови в легочных сосудах существует высокий риск развития тромбоэмболических осложнений.

Ранний послеоперационный период

Поэтому после операции на легком следует как можно скорее начать процесс реабилитации, целью которого является борьба с дыхательной недостаточностью, восстановление дыхательной функции и нормальное расправление оставшейся легочной ткани. Уже через сутки после вмешательства пациентов усаживают в постели, а трубку дренажа удаляют спустя два-три дня. После этого больные уже могут начинать прохаживаться.

Даже такие простые вещи, как принятие сидячей позы и неспешная походка являются хорошими упражнениями для начала. Они позволяют легким глубоко дышать, так как в таком положении диафрагма опускается ниже. Также улучшают отхождение мокроты.

Амбулаторное лечение больных

Примерно через две недели после операции пациента выписывают из стационара на амбулаторное лечение. Там ему необходимо регулярно делать рентгенологический снимок грудной клетки и показываться участковому врачу. Благодаря этому его состояние будет под постоянным контролем. Лучевая диагностика позволит определить функцию и состояние всех участков легочной ткани, и вовремя обнаружить разнообразные осложнения и заболевания.

Лечащий врач же, ориентируясь на жалобы, объективные данные и результаты инструментальных и лабораторных исследований будет принимать решение о назначении физиотерапевтических процедур, их длительности и интенсивности. Однако, всем без исключения пациентам рекомендована специальная дыхательная гимнастика.

Изменение образа жизни человека после операции на легких

Из-за того, что пациенты после таких операций пребывают в условиях гипоксии разной степени, и отходит от вмешательства, пациентам рекомендуется изменить свои жизненные привычки, дабы помочь своему организму восстановится. К такого рода рекомендациям относится:

  • Отказ от курения.
  • Отказ от употребления спиртных напитков.
  • Умеренное употребление пищи, часто – диетическое питание.
  • Нормализация сна.

Не стоит перегружать пищеварительную систему тяжелой пищей, так как она долго усваивается, и требует много энергии на обработку. Поэтому пациентов просят отказываться от жирного, мучного, копченого, излишне перченого и соленого. Им рекомендуется употреблять умеренное количество нежирных видов мяса, рыбу, овощи, фрукты и каши. Питание после операции на легких не должно быть слишком обильным.

При необходимости следует перейти на дробное питание – 5-6 раз в день малыми порциями. Это связано с тем, что после наркоза кишечник долго восстанавливается, поэтому такие пациенты склонны к разнообразным расстройствам пищеварения, метеоризму и запорам. Поэтому питание после операции на легком – важный элемент реабилитации.

Также нужно учитывать, что эти пациенты очень подвержены инфекционным заболеваниям дыхательной системы. Более того, они для них несут куда более серьезную угрозу, так как иммунитет у них, как правило, ослаблен. Поэтому восстановление после операции на легком должно проходить с учетом этого фактора. Больным нужно избегать сквозняков, длительного пребывания на холоде, сырости или спертого воздуха.

Пациентам рекомендуется избегать чрезмерных стрессов и сильных потрясений. Следует также нормализовать сон, так как длительная бессонница истощает организм и плохо влияет на самочувствие.

Очень важно чтобы больные также внимательно следили за своим здоровьем и контролировали самочувствие. Особенно внимательно следует следить за уровнем артериального давления и здоровьем сердца. Ведь после операции на легком даже небольшая сердечная недостаточность может привести к развитию отека легких и ухудшению самочувствия пациента. Поэтому пациенты с артериальной гипертонией или другими хроническими болезнями сердца должны посетить кардиолога и регулярно принимать назначенные им препараты и контролировать уровень своего давления.

Гимнастические упражнения для пациентов

Реабилитация после операции на легких должна включать в себя комплекс специальных упражнений, которые помогают нормализовать дренажную работу бронхов и усилить вентиляцию легочной ткани, увеличив тем самым оксигенацию крови.

Специальная дыхательная гимнастика после операции на легких проводится каждый день по 3-6 повторений в течение нескольких месяцев. Точная длительность зависит от состояния пациента, однако, не рекомендуется отказываться от нее насовсем. Лучше просто снизить интенсивность – в дальнейшем пациентам советуют выполнять по 1-2 повтора в день в профилактических целях.

Дыхательная гимнастика после операции на легком может быть начата уже в раннем послеоперационном периоде – даже при постельном режиме пациентам рекомендуется делать глубокие, «диафрагмальные» вдохи и выдохи, увеличивая тем самым расправление легочной ткани. Некоторые врачи рекомендуют лежачим больным надувать воздушные шарики, однако, делать это следует с осторожностью.

Полезно также совершать активные движения руками и ногами в пределах кровати. Это активизирует кровоток и разгружает малый круг кровообращения, снижая риск тромбозов и отеков. Пациентам показан массаж грудной клетки и спины. После того как пациент начнет вставать можно начинать выполнять короткие 10-минутные упражнения, со временем переходя на 20-минутные. Больным рекомендуется переворачиваться на бок и имитировать ногами ходьбу.

Первое упражнение – руки следует развести в стороны таким образом, чтобы максимально сомкнулись лопатки. В таком положении следует выполнить ряд глубоких и спокойных вдохов и выдохов. Дышать необходимо грудью, а не животом. Реабилитация после удаления легкого должна проходить под руководством врача. Дома пациенты могут заниматься самостоятельно, используя также легкие гантели и гимнастическую стенку.

Можно использовать гимнастическую палку. Прямыми руками ее следует поднимать, держась у ее концов и делая при этом вдох. При выдохе палку следует опустить. Модификация упражнения – при подъеме палки делать разворот корпусом в сторону одновременно со вдохом. Возможно использование мяча. Пациент опускается, кладет мяч на пол, выпрямляется и делает вдох. Затем повторяет в обратном порядке.

Еще одно упражнение – при поднятии ноги и сгибании ее в колене следует делать вдох, при разгибании и опускании на землю – выдох. Поочередно менять ногу. Таким образом, достигается работа сразу нескольких групп мышц, улучшается кровообращение и дыхание.

Пациентам, интересующимся как восстановиться после операции на легком можно также посоветовать делать обычную ежедневную зарядку. Этот комплекс упражнений отлично подходит для того, чтобы «раздышать» легкие, при этом лишен чрезмерных физических нагрузок и безопасен для сердца.

Операция легких при туберкулезе

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *