3. Ревматизм у детей: классификация, диагностические критерии, первичный ревмокардит у детей. Клиника, диагностика.

Ревматизм или острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердеч¬но сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Ревматизм не явля¬ется массовым заболеванием, но представляет серьезную проблему в связи с нередким формированием пороков сердца.

Этиопатогенез. Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей инфекцией в гемолитическим стрептококком группы А. В патогенезе болезни имеет значение повреждающее действие компонентов стрептококка (особенно М-протеина, входящего в состав клеточной стенки вирулентных штаммов стрептококка) и его токсинов на организм, а также воздействие противострептококковых антител — антистрептолизина О (АСЛ-0), ан-тистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы, перекрестно реагирующих с тканями сердца с развитием иммунного воспаления. Роль генетических факторов в развитии болезни подтверждается ассоциацией ревматизма с определенными группами крови и некоторыми антигенами системы гистосовместимости НЬА (Вг5-Вг7, Оу2-0,уЗ, 08/17), а, также более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей или сибсов страдает ревматизмом.

Клиника. Преобладают стертые и латентные формы. Как правило, он возникает в школьном возрасте и практически не встречается у детей младше 3 лет. В типичных случаях первые признаки болезни выявляются через 2-3 недели после перенесенной ангины или скарлатины в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и др. Возможно малосимптомное начало заболевания с появлением утомляемости и субфебрилитета. Одним из наиболее ранних признаков ревматизма является суставной синдром (артрит или артралгии), который имеет место у 80% детей, характеризуется острым началом, вовлечением крупных или средних суставов (коленных, голеностопные, локтевых) чаще в виде моно- или олигоартрита, доброкачественностью поражения (не оставляет деформаций) и быстрым обратным развитием процесса (при адекватной терапии — в течение нескольких дней или часов). Суставной синдром обычно сочетается с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Поражение сердца (кардит) определяется у большинства детей уже в дебюте заболевания, а при повторных атаках его частота увеличивается. При этом дети чаще предъявляют жалобы астенического характера (на недомогание, повышенную утомляемость, слабость, раздражительность), при выраженных сердечных нарушениях могут жаловаться на боли в области сердца, сердцебиение, одышку. Объективными признаками ревмокардита являются изменение частоты сердечных сокращений (тахи- или брадикардия), увеличение размеров сердца, преимущественно влево, приглушение сердечных тонов (особенно I), появление систолического шума с максимумом на верхушке и в точке Боткина.

При изолированном поражении миокарда шум, как правило, слабый или умеренный, редко проводится за пределы сердца, а при эндокардите, с характерным для ревматизма поражением митрального клапана, шум дующий, продолжительный, связанный с ослабленным I тоном, усиливается на левом боку и проводится в левую подмышечную область. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании пороков сердца, развитие которых может быть установлено не ранее, чем через 6 месяцев от начала болезни. Гораздо реже наблюдается развитие вальвулита аортального клапана, проявляющегося связанным со II тоном протодиастолическим шумом по левому краю грудины. Ревмокардит, особенно при вовлечении в процесс перикарда, может осложняться развитием застойной сердечной недостаточности. На ЭКГ при ревмокардите выявляются синусовая тахи- или брадиаригмия, миграция водителя ритма, замедление атриовентрикулярной проводимости (до блокады I степени), нарушения реполяризации, удлинение электрической систолы, реже определяются гетеротопные аритмии (экстрасистолия). При вальвулите митрального клапана на ЭКГ могут определяться признаки острой перегрузки левого предсердия, а при вальвулите аортального клапана — диастолической перегрузки левого желудочка. Основным методом инструментальной диагностики ревмокардита является эхокардиография (ЭхоКГ), которая выявляет утолщение, «лохматость», «рыхлость» створок пораженных клапанов, ограниче¬ние их подвижности, нарушение сократительной функции миокарда, дилатацию полостей сердца (чаще левых). Возможно наличие перикардиального выпота. Рентгенологически также могут определяться признаки увеличения сердца, при вальвулите митрального кла¬пана нередко определяется митральная, а при поражении аортального клапана — аорталь¬ная конфигурация сердца.

Для детского ревматизма характерна малая хорея, встречающаяся преимущественно у девочек пубертатного возраста и проявляющаяся гиперкинезами, гипер- или гипорефлексией, мышечная гипотонией, нарушением координации движений, изменением психики ребенка и разнообразными вегетативными расстройствами. Начинается хорея по¬степенно. Появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, рассеянность, снижение памяти, ухудшение успеваемости. Объективно выявляются непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей с гримасничаньем, порывистыми движениями, невнятная, нечеткая речь, изменение почерка, походки. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, усиливаются при волнении, ослабевают или исчезают во время сна. Хорея нередко предшествует развитию кардита или протекает без сер¬дечных нарушений.

К редким симптомам ревматизма, определяющимся при высокой активности процесса, относятся аннулярная сыпь (нестойкая бледно-розовая кольцевидная эритема, по¬являющаяся в дебюте болезни, не возвышающаяся над поверхностью кожи и исчезающая при надавливании) и ревматические узелки (округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, локализующиеся в области суставов, остистых отростков позвон¬ков, сухожилий и возникающие, как правило, при затяжном течении ревматизма). Пора¬жение легких, почек и других органов при современном течении ревматизма практически не встречается.

Диагностика. В активную фазу определяются лейкоцитоз со сдвигом влево, уско¬рение СОЭ, нередко анемия, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение уровня серомукоида, ДФА, С-реактивный белок (СРБ), антистрептококковые антитела <. Однако специфических тестов для диагностики ревматизма нет.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки А.А. Киселя и Джонса:

Большие: 1) кардит 2) полиартрит 3) хорея 4) кольцевидная эритема 5) ревматические узелки

Малые: 1) артралгии 2) лихорадка лабораторные – повышение СОЭ, СРБ, удлинение PQ на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию: позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения стрептококкового антигена Повышенные (повышающиеся) титры противострептококковых антител

Обнаружение 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ревматизма. Однако окончательный диагноз часто устанавли¬вают лишь в ходе динамического наблюдения за больным.

Варианты течения:

1. Острое течение отражает быстрое развитие ревматизма, полисиндромность, яркие клинико-лабораторные проявления (продолжительность заболевания — 2-3 мес). 2. Подострое течение характеризуется более медленным развитием клинических симптомов, ме¬нее выраженными лабораторными проявлениями (длительность — 3-6 мес). 3. Затяжное течение отличается умеренными признаками активности, торпидностью к проводимой тера¬пии (продолжительность — более 6 мес). 4. При рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических проявлений, рецидивы. Для латентного течения ха¬рактерно обнаружение порока сердца при отсутствии признаков активности процесса и

ревматического анамнеза.

Лечение ревматизма у детей осуществляют по принципу этапности: 1-й этап — стационар, 2-й этап — долечивание в местном кардио — ревматологическом санатории, 3-й этап диспансерное наблюдение в поликлинике.

В стационаре больному назначают постельный режим, длительность которого определяется, прежде всего, тяжестью кардита. Режим постепенно расширяют (по результатам пробы Шалкова). В диете ограничивают облигатные аллергены, соль и жидкость (при наличии признаков СН). Этиотропную терапию проводят пенициллином (50-100 тыс. 171/кт/сут в/м в 4-6 введений) в течение 14 дней. При наличии хронического тонзиллита пни других очагов хронической инфекции, а также в случае непереносимости пеницилли¬ном используют цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим), макролиды (спирамицин, и штромицин, кларитромицнн) или линкозамины (линкомицин).

Из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) предпочтение отдают ацетилсалициловой кислоте (0,2 г на г.ж./сут) и диклофенаку (2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 1,5 месяцев. При умеренной и высокой активности процесса, остром или подостром кардите, полиартрите, хорее назначают глюкокортикостероиды (ГКС) -преднизолон в дозе 0,6-0,8 мг/кг/сут до получения клинического эффекта, затем дозу сни¬жают на 5-2,5 мг каждые 5-7 дней. При затяжном и рецидивирующем течении ревматизма т пользуют хинолиновые препараты, которые применяют длительно.

В комплексной терапии используют препараты калия, витамины С и группы В, ан-ипнетаминные, антиаритмические средства, препараты для лечения сердечной недостаточности (гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ).

В санатории продолжают начатую терапию, санируют очаги хронической инфек¬ции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцировкой двигательной активностью, лечебной физкультурой. Третий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику его рецидивов и прогрессирования на поликлиническом этапе.

Профилактика: первичная и вторичная. Первич¬ная профилактика — предупреждение ревматизма и включает: повышение иммунитета и оздоровление детей (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полно¬ценное питание и т.д.), выявление и лечение острой и хронической стрептококковой ин-фекции, профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей (из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических забо¬леваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию).

Вторичная — предупреждение рецидивов и прогресси¬рование ревматизма. С этой целью используют бензатин бензилпенициллин (экстенциллин или ретарпен), который назначают 1 раз в 3 недели круглогодично в дозе 2,4 млн. ЕД — детям старше 12 лет; 1,2 млн. ЕД — детям с массой тела более 27 кг, 600000 ЕД — детям с массой тела менее 27 кг. Пациентам, перенесшим ревматическую лихорадку без кардита, вторичную профилактику проводят 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возрас¬та (по принципу «что дольше»), после ревмокардита без порока сердца — 10 лет после по¬следней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»), с формированием порока сердца — пожизненно. В весенне-осенний период наряду с введением бензатин бензилпенициллина показано проведение профилактики НПВП в течение месяца

Лечение определяется этиологией кардита, особенностями иммунной реактивности ребенка, характеру течения, степени сердечно-сосудистой недостаточности. Оно включает стационарный (острый период или обострение болезни, продолжительностью 1,5-2 мес), амбулаторный и санаторный (период поддерживающей терапии) этапа.

Принципы лечения детей с неревматическим кардитом на стационарном этапе:

1. Ограничение двигательной активности на 2-4 нед. Лечебную физкультуру назначают с первых дней лечения после снижения температуры тела, подбирая нагрузку с учетом результатов функциональных проб (за Шалковим).

2. Диетотерапия (стол № 10 по Певзнеру) требует ограничения жидкости (суточное количество должно быть на 200-300 мл меньше объем диуреза), включение в рацион продуктов, обогащенных калием (изюм, курага, каротинов смесь, печеный картофель).

3. В начале заболевания назначают противовирусную терапию в сочетании с антибактериальной. Продолжительность последней — не менее 8-4 нед.

4. Антибактериальная терапия проводится на 2-3-й неделе препаратами преимущественно пенициллинового ряда в возрастной дозе, так как у большинства детей с кардитом регистрируются хронические очаги инфекции.

5. НПВП назначают при остром кардите на 4-6 нед (ацетилсалициловая кислота в дозе 0,2 г на 1 год жизни; индометацин — 1-2 мг на 1 кг массы тела; вольтарен — 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки), а затем в половинной дозе в течение 2-3 мес; при подостром течении или рецидиве хронического кардита полную дозу назначают на 6-8 нед и более.

6. Глюкокортикоидные препараты показаны при тяжелом течении болезни с признаками сердечной недостаточности (чаще у детей младшего возраста и в старших — при миокардите Абрамова-Фидлера), при кардите с поражением проводящей системы сердца, при угрозе перехода подострого процесса в хронический. Преднизолон назначают в дозе 1-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1 мес, постепенно снижая дозу (у старших детей — по 2,5 мг за 3-4 дня, в раннем возрасте — по 1,2-1 , 5 мг за 3-4 дня). При недостаточном эффекте назначают поддерживающую дозу (0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки) в течение нескольких недель.

7. Мочегонные препараты при сердечной недостаточности назначают в течение 1-1,5 мес ежедневно: при левожелудочковой И-IIА степени — верошпирон (1-4 мг на 1 кг массы тела в сутки); при левожелудочковой ИИА параллельно с правожелудочковой ИИА-II Б степени верошпирон с фуросемидом (2-4 мг на 1 кг массы тела в сутки); при тотальной недостаточности II Б-III степени — лазикс или фуросемид парентерально в сочетании с верошпирон, при необходимости — бринальдикс или урегит (1 — 2 мг в 1 кг массы тела в сутки). Затем после выписки из стационара — 2-3 раза в неделю.

8. Десенсибилизирующие препараты показаны только при остром и подостром течении кардита.

9. Антикоагулянтную терапию применяют при тромбоэмболических варианте болезни: назначают гепарин (120-150 ЕД на 1 кг массы тела), курантил или дипиридамол (5 мг на 1 кг массы тела в сутки).

10. Антикининову терапию назначают при остром течении процесса (пармидин или аргинин, продектин, контрикал).

11. Сердечные гликозиды назначают при развитии сердечной недостаточности (см. ниже).

12. Кардиометаболиты назначают внутривенно в виде поляризующей смеси (10% раствор глюкозы — 10-16 мл на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 5 г глюкозы, панангин — 1 мл на 1 год жизни, 2-5 мл 0,25% раствора новокаина ), рибоксина; перорально в течение месяца — калия оротат, панангин, рибоксин, витамин В12 с фолиевой кислотой, кальция пангамат (витамин В15), кальция пантотенат (витамин В5), L-карнитин или милдронат, нестероидные анаболические гормоны (ретаболил, неробол, фемоболин , метандростендиол), фосфаден.

13. Антиаритмические препараты назначают в зависимости от вида аритмии (см. «Аритмии у детей»).

14. При подостром или хроническом течении показаны препараты аминохинолинового ряда — делагил, плаквенил (3 мг на 1 кг массы тела в сутки) длительно, в течение 3-6 мес и более.

Принципы терапии сердечной недостаточности. Под острой сердечной недостаточностью понимают острую недостаточность кровообращения, обусловленное неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови или к неспособности перекачать весь венозный приток за единицу времени. Клинически острая сердечная недостаточность проявляется синдромом малого сердечного выброса.

Терапия острой сердечной недостаточности так же, как и хронической, состоит из следующих компонентов:

1. Регулирования преднагрузки, т.е. обеспечение адекватности венозного притока к сердцу; достигается назначением диуретиков (лазикс внутривенно из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела на введение, 2-3 раза в сутки), респираторная терапия методом вдыхание кислорода с положительным давлением в конце выдоха.

2. Улучшения инотропной деятельности миокарда, то есть увеличение силы сердечных сокращений, достигается назначением адреномиметиков быстрого действия (допамина, добутамина, адреналина гидрохлорида). Один из шагов лечения неревматического кордита у детей.

3. Показанием к дигитализации при застойной сердечной недостаточности является наджелудочковая тахикардия (дигоксин внутривенно из расчета 0,03-0,05 мг на 1 кг массы тела). При тахиаритмиях назначают препараты, которые нормализуют сердечный ритм (хинидин, новокаинамид, изоптин, анаприлин, кордарон, орнид, верапамил и др.)., При брадиаритмии — препараты, не влияющие на ритм сердца (адонис, талузин).

5. Снижение после нагрузки за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов, а потому улучшения эффективности работы сердца обеспечивается назначением сосудорасширяющих препаратов: микроструминно вводят нанипрус (нитроглицерин) или ингибитор АПФ — каптоприл, эналаприл (1-2 раза в сутки в дозе 0,5-0,6 мг на 1 кг массы тела детям до 3 лет жизни и 12,5 мг в старшем возрасте).

Дополнительные методы диагностики неревматических кардитов у детей

Лабораторная диагностика. Наиболее надежным подтверждением диагноза острого неревматического кардита является определение инфекционного возбудителя в крови, носоглоточной слизи, фекалиях, а также определения высоких титров соответствующих антител в парных сыворотках больных (четырехкратное нарастание за 2-4 нед) с последующим уменьшением титра.

Изменения в общем анализе и биохимических показателях крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения, повышение уровня аль-фа-2-и гамма-глобулинов, ДФА, С-реактивного белка) является проявлением вирусно-бактериальной инфекции. В большинстве случаев, включая тяжелое течение заболевания с кардиомегалией, не отмечается повышения органоспецифических ферментов (креатинфосфатазы, лактатдегидрогеназы и их изоферментов).

Электрокардиография. Признаки нарушения проводимости (AV блокада II-III степени, блокада ножек пучка Гиса), экстрасистолии, приступы пароксизмальной тахикардии с расширенным деформированным комплексом QRS, снижение вольтажа комплексов QRS, изменение сегмента SТ, инверсия зубца Т, признаки гипертрофии отделов сердца.

Рентгенография сердца. Отмечается увеличение границ сердца (кар-диальний индекс более 50), изменение контуров сердца и крупных сосудов, усиление легочного рисунка.

Эхография сердца позволяет установить гипертрофии отделов сердца, дилатацию полостей, допплерехография — оценить состояние клапанного аппарата.

Диспансерное наблюдение детей с неревматический кардит (амбулаторный и санаторный этапы)

После перенесенного острого кардита ребенок наблюдается в поликлинике кардиоревматологом течение 5 лет. После выписки из стационара в первые 3 мес ребенка осматривают ежемесячно, затем в 1-й год — 1 раз в 3 мес, в последующие годы — 1 раз в 6 мес с обязательной регистрацией ЭКГ. Один раз в б-12 мес проводится рентгенография органов грудной клетки.

На амбулаторном этапе назначают препараты, улучшающие обмен в миокарде, курсами 2-4 раза в год (калия оротат, панангин, рибоксин, витамин В12 с фолиевой кислотой, кальция пангамат, кальция пантотенат, L-карнитин или милдронат), нестероидные анаболические гормоны ( ретаболил, неробол, фемоболин, метандростендиол, фосфаден). По показаниям назначают сердечные гликозиды в поддерживающей дозе, антиаритмические средства, мочегонные 1-3 раза в неделю, препараты аминохинолинового ряда в течение 3-6 мес, седативные препараты для профилактики стрессов, которые приводят к кардиогенного шока.

При возникновении острых интеркуррентных заболеваний проводят терапию НПВП в течение 2-3 нед. При наличии хронического тонзиллита в течение 1 года назначают бицилинотерапию. Вопрос об удалении миндалин разрешается в индивидуальном порядке. Ребенок освобождается от физической нагрузки в школе. Разрешаются только лечебная физическая культура и ходьба.

Профилактические прививки проводят через 1 год после стихания острого процесса. Тогда же можно начинать санаторно-курортное лечение в специализированных местных санаториях.

При хроническом течении болезни ребенка с диспансерного учета не снимают; проводят регулярное наблюдение 1 раз в месяц, регистрацию ЭКГ 1 раз в 3 мес, рентгенологическое исследование сердца 1 раз в б-12 мес. При развитии кардиосклероза ребенка с диспансерного учета не снимают, осматривают 3-4 раза в год. Больным с сердечной недостаточностью ограничивают физические и психические нагрузки, а объем лечения назначают в зависимости от конкретной ситуации, плановые профилактические прививки не проводят.

Кардит – что это такое: всё о воспалительном заболевании оболочек сердца

Среди сердечно-сосудистых заболеваний довольно распространены кардиты различной этимологии. Кардит – общее название воспалительных заболеваний оболочек сердца.

Встречается довольно часто вне зависимости от возраста пациента, в том числе у новорожденных и более старших детей. Имеет не специфическую для сердечно-сосудистых болезней симптоматику, опасен возникновением осложнений.

Воспалительным процессом могут быть охвачены миокард, эпикард, эндокард, перикард.

Классификация и причины

Чтобы разобраться, что это такое — кардиты, стоит изучить их виды и формы. Классифицируют их по разным признакам. В первую очередь ревматический и неревматический.

Ревматический кардит развивается на фоне системного аутоиммунного заболевания – ревматизма. При этом в патологический процесс вовлечены все оболочки сердца, сначала поражается миокард, в результате чего могут возникнуть эндокардит, перикардит.

По статистическим данным, у 90-95 % взрослых больных (70-85 % у детей) уже при первой ревматической атаке поражаются оболочки сердца.

В 20-25 % случаях болезнь приводит к приобретенному пороку сердца. Большинство – 59 % от числа заболевших – благодаря своевременному активному лечению выздоравливает, какие-либо изменения в сердце отсутствуют.

Неревматический кардит обусловлен другими причинами. Также довольно часто встречается в медицинской практике. Неревматическим кардитам подвержены и взрослые (возраст и пол значения не имеют), и дети. У последних неревматический кардит встречается чаще, чем в категории «взрослые».

По данным специалистов, 0,5 % всех госпитализированных составляют дети с неревматическим кардитом. Аутопсия умерших несовершеннолетних показывает 2,3–8 % кардитов. Процент может вырастать до 10-15, если подтверждена вирусная инфекция.

На фото представлена классификация кардитов по локализации воспаления:

Неревматические кардиты имеют следующую этологию:

  • Вирусный. Порождается вирусами гриппа, полиомиелита, краснухи, ветряной оспы, аденовирусами; энтеровирусами – герпеса, Коксаки, ЕСНО.
  • Бактериальный. Причина: брюшной тиф или дифтерия.
  • Аллергический. Причина: лекарства, вакцина, сыворотка.
  • Грибковый. Причина: кокцидиомикоз.
  • Паразитарный. Причина: токсоплазмоз, гистоплазмоз, шистосомоз.
  • Неизвестной этимологии.

Классифицируют неревматические воспаления оболочек сердца также по периодам возникновения, характеру течения, степени тяжести и исходу.

По периоду возникновения:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Врожденные кардиты бывают ранними или поздними, определяются у новорожденных в первые дни или месяцы жизни. Причина возникновения: внутриутробная вирусная/бактериальная инфекция, перенесенная матерью во время беременности.

Приобретенные кардиты возникают у малышей вследствие заражения вирусной, бактериальной инфекцией или ревматической атаки.

По длительности течения:

  • острый (воспалительный процесс длится менее трех месяцев)
  • подострый (воспаление продолжается до восемнадцати месяцев)
  • хронический (болезнь протекает более полутора лет)

Симптомы и признаки

Первичная симптоматика воспаления сердечных оболочек затруднена и требует особого внимания лечащего врача. Характер течения болезни редко напрямую указывает на проблемы с сердцем. Особенно в случаях приобретенных кардитов после инфекционного заболевания.

Пациент жалуется на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, снижение внимания. Такие общие симптомы сопутствуют многим болезням.

Развитие процесса дает более определенные признаки сердечной патологии: тахикардию, аритмию, глухость сердечных тонов, одышку, отеки, цианоз.

Но они тоже часто совпадают с характерными чертами других сердечно-сосудистых заболеваний таких, как митральный стеноз, аритмия экстракардиального происхождения, ревматизм, порок сердца, опухолевые процессы в миокарде.

У малышей кардит сопровождается кашлем, болями в области сердца. Сказать о боли ребенок не может, он старается избегать резких движений, дышать поверхностно.

Подтверждают диагноз сохраняющиеся длительное время при результатах ЭКГ признаки нарушения проводимости и автоматизма вместе с другими показателями, говорящими о гипертрофии левых отделов сердца и ишемии миокарда. Рентген выявляет изменения формы, увеличения сердечной ткани левого желудочка, замедленную пульсацию (80-85 % больных).

К какому врачу обращаться

Лечение заболеваний сердца проводит кардиолог. Именно он поставит точный диагноз, назначит квалифицированное лечение. При выявлении специфики заболевания продолжить лечение может узкий специалист, например, кардиоревматолог.

Первичную диагностику проблем с сердцем проводит терапевт. При малейшем подозрении он направит пациента к кардиологу.
При вирусном заболевании признаки кардита должен выявить инфекционист и также перенаправить заболевшего на консультацию к кардиологу.

Тактика лечения

Лечится заболевание комплексно и поэтапно. Требует длительного времени. Врач учитывает все нюансы: остроту процесса, насколько своевременно больной обратился за помощью, в какой форме протекает заболевание, что явилось его причиной, а также возраст заболевшего, его общее физическое состояние.

При острой форме или резком обострении хронического кардита требуется госпитализация на 10-14 дней и до 1 месяца. В первой острой фазе назначают этиотропные антибактериальные препараты. Больной соблюдает строгий постельный режим.

Обязательна специальная диета – продукты, обогащенные солями калия, витаминами (рекомендованы: печеный картофель, курага, изюм), ограниченное потребление соли. Не следует употреблять продукты, задерживающие выведение жидкости из организма для профилактики отеков. Если заболевание протекает тяжело, назначают кислородотерапию.

При снятии острого воспаления сердечных оболочек допустимо амбулаторное лечение.

В первые два месяца лечения больной принимает противовоспалительные нестероидные препараты – индометацин, вольтарен в комплексе с витаминами, антигистаминными лекарствами и калием. Часто назначаются диуретики.

При тяжелом затяжном течении болезни врач может назначить преднизолон. В случае возникновения сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды. Если появляются признаки внутрисосудистого свертывания крови, назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболические процессы в миокарде. Возможно проведение антиаритмической терапии.

Когда процесс проходит острый период, человеку рекомендованы занятия лечебной физкультурой.

Однако значительные физические нагрузки категорически противопоказаны. Детей освобождают от физкультуры и субботников. Профилактические прививки возможны не ранее, чем через пять лет и после консультации с кардиологом.

Также рекомендовано восстановительное лечение в специальных санаториях кардиологического профиля. Кардиолог или кардиоревматолог ведут наблюдение за пациентом в течение года: проводятся плановые осмотры и назначаются ЭКГ раз в три месяца.

Прогноз

Прогноз при воспалении оболочек сердца зависит от многих факторов: состояние здоровья и возраст пациента, состояние его иммунной системы, своевременность и грамотность проведенного лечения, наследственная предрасположенность, соблюдение рекомендаций врача и профилактических мероприятий.

Только когда через год-два у человека полностью исчезли все признаки воспалительного заболевания оболочек сердца, он считается полностью вылечившимся. Такой исход заболевания наблюдается чаще при острой форме кардита.

При подостром протекании заболевания или хроническом его варианте кардит имеет затяжное течение, что чревато различными осложнениями: аритмией, легочной гипертензией, гипертрофией миокарда и кардиосклерозом.

Любое из осложнений ухудшает прогноз выздоровления и не исключает летального исхода. В этом заключается опасность и коварство данного заболевания.

Профилактика

Специалисты делят профилактические мероприятия по предупреждению кардитов на первичные и вторичные.

Первичная

Первичная профилактика подразумевает меры по предупреждению возникновения заболевания. При ревматических кардитах профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение возникновения и развития ревматизма в организме человека.

Практически – это комплекс общеукрепляющих действий, таких как закаливание, физические упражнения, сбалансированное питание, прием витаминов и пр.

В случаях неревматических кардитов цель профилактики – предотвращение заражения разными типами инфекций. Особое внимание требуется в периоды эпидемий. Комплекс мероприятий: общеукрепляющие и оздоравливающие процедуры, прием витаминов и препаратов, повышающих иммунитет.

В педиатрии первичная профилактика – это меры предупреждения заболевания беременных женщин инфекциями, выявление и санация очагов инфекции в организме будущей матери, соблюдение правил вакцинации. Особое внимание уделяется группам риска: беременные женщины с отягощенной наследственностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Профилактика кардита у детей: закаливание новорожденного, диспансерное наблюдение за детьми группы риска.

Вторичная

Вторичная профилактика включает ряд мер по предупреждению рецидивов и развития осложнений. Постоянное наблюдение специалистов, своевременность диагностики, терапии, курсы превантивного лечения.

При ревматических кардитах – это мероприятия, предупреждающие рецидивы ревматизма. Обычно включают в себя введение атибиотиков пролонгирующего действия (бициллин, пенициллин, ретарпен, пендепон).

Сроки проведения противорецидивного лечения определяются индивидуально. Пациентам со сформировавшейся сердечной недостаточностью предстоит принимать меры профилактики пожизненно.

Кардит – заболевание, которое успешно лечится современной медициной. Все же опасность осложнений по-прежнему остается серьезной во всех возрастных группах больных. Чтобы не заработать себе хроническое сердечно-сосудистое заболевание, следует своевременно обращаться к специалистам, точно описывать все беспокоящие симптомы, требовать глубокого обследования, своевременной постановки диагноза и назначения лечения.

Достоверный признак порока — сердечный горб. Что это такое и когда появляется?

Сердечный горб – патологический симптом, представляющий собой выбухание грудины и прилегающих к ней ребер над проекцией сердца.

Достоверный признак врожденных, некоторых приобретенных пороков и заболеваний, сопровождающихся увеличением желудочков, аорты или околосердечной сумки.

Это состояние не является самостоятельным заболеванием и всегда сопровождается другими объективными признаками кардиологической патологии.

Название сердечного горба на латыни — gibbus cardiacus (гиббус кардиакус).

Что это такое, внешний вид

В зависимости от того, какая камера сердца увеличена, выделяют два вида горба: правожелудочковый и левожелудочковый.

Симптом представлен видимым на глаз выбуханием грудины и прилегающих к ней грудинных концов ребер. Его расположение соответствует «абсолютной сердечной тупости» — той части органа, которая не прикрыта легкими и непосредственно прилегает к грудной клетке.

Правожелудочковый горб обусловлен выпячиванием нижней трети грудины и мечевидного отростка, левожелудочковый — выбуханием ребер слева от грудины.

Как выглядит на фото?

Фото до операции:

Фото прооперированного ребенка, сердечный горб начинает сглаживаться:

Пальпация

Симптом подтверждается при осмотре. Пальпация проводится для уточнения степени увеличения сердца и выявления других признаков основного заболевания. При обследовании выявляют ригидность грудной клетки (трудность сдавливания), расширение межреберных промежутков, смещение границ сердца влево, разлитый и усиленный верхушечный толчок, пульсацию в области реберного угла, обусловленную расширенным правым желудочком.

Рентгенограмма

На рентгенограмме сердечный горб представлен:

  • Увеличением одного из желудочков (редко – обоих, при сложных пороках);
  • Выбуханием и искривлением грудины и грудинных концов ребер;
  • Расширенной вправо или влево сердечной тенью.

Механизм развития

Образование сердечного горба связано с податливостью костей, подвергающихся постепенному смещению вперед и искривлению вследствие длительного давления со стороны увеличенного сердца. Чем более выражен симптом – тем более усугублен порок.

Податливость костей скелета наиболее характерна для детского возраста (тонкая надкостница, наличие точек роста в ребрах, меньшее количество кальция по сравнению с взрослыми, высокий процент хрящевой доли), поэтому патологию в 90-95% случаев выявляют у детей. Межреберные мышцы также подвергаются деформации и удерживают ребра и грудину в искривленном состоянии.

Причины: симптомом каких заболеваний может быть?

Сердечный горб обычно развивается при наличии следующих заболеваний:

Тип заболевания Название Причина образования
Врожденные Пороки Фалло (триада, тетрада, пентада) Повышение давления в правом желудочке вследствие перегрузки кровью.
Стеноз или атрезия легочного ствола, аорты и их клапанов
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки
Приобретенные Митральная недостаточность Повышение давления в легких, передающееся на правый желудочек и вызывающее его гипертрофию.
Митральный стеноз (редко)
Прочие Экссудативный перикардит Сдавление грудной клетки избыточной жидкостью, аневризмой или тканью опухоли.
Аневризма грудной аорты
Опухоль сердца
  • Опрос: выяснение у матери данных УЗИ, проведенных во время беременности (врожденный порок), изменения сна, сопутствующие заболевания, рахит, наличие травм.
  • Осмотр: непосредственное выявление выпячивания, определение цвета кожных покровов, состояния позвоночника и других костей.
  • Объективное обследование:
    1. Пальпация: смещение и усиление верхушечного толчка (ослабление – при перикардите), наличие сердечного толчка, расширение аорты и легочного ствола, ригидность ребер, увеличение межреберных промежутков.
    2. Перкуссия: расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца.
    3. Аускультация: выявление шумов и дополнительных тонов, характерных для порока, а также хрипов в легких.
  • ЭКГ: гипертрофия правого или левого желудочка, нарушения ритма, смещение электрической оси сердца.
  • УЗИ: вид порока, степень расширения желудочков и сужения клапанов, дефекты перегородок.

Установление причины появления симптома происходит при помощи рентгенографии.

Частота встречаемости в зависимости от возраста

Сердечный горб может образоваться как у детей, так и у взрослых. У детей его развитие связано с податливостью грудной клетки из-за большого количества хрящевой ткани (причина — порок).

У взрослых скелет твердый и неподатливый, поэтому выбухание развивается вследствие крайнего увеличения сердца (экссудативный перикардит, аневризма аорты, опухоли — рабдомиомы, саркомы). Симптом может определяться также у людей, в детстве не оперированных по поводу порока.

Частота встречаемости:

  1. У детей — 0.7-1.3%;
  2. У взрослых — 0.4% случаев.

Какой специалист и как лечит?

Лечение всегда направлено на устранение причины. Первичные заболевания (пороки, перикардит, аневризма, опухоль) являются кардиохирургическими, поэтому их лечением занимается кардиохирург.

Лечение у детей

У детей тактика определяется общим состоянием и типом порока. Удовлетворительное самочувствие в сочетании с небольшими органическими поражениями служит показанием к лекарственной терапии, которая всегда является подготовительным этапом проведения операции.

Хирургическое вмешательство — единственный эффективный метод лечения пороков.

Виды операций:

  • Замена клапана;
  • Закрытие перегородочных отверстий;
  • Рассечение сращений внутри клапана или его расширение с помощью баллона.

Лечение у взрослых

У взрослых определение данного симптома свидетельствует у значительном скоплении крови в полости перикарда, большой аневризме или опухоли и всегда является показанием к хирургическому лечению, так как эти заболевания сопровождаются сдавливанием пищевода, нервов и позвоночника.

Консервативная терапия проводится кратковременно в качестве подготовки к операции и включает в себя лечение хронических заболеваний, прием симптоматических средств (диуретиков, гипотензивных, антиаритмических препаратов).

Виды операций:

  • Пункция полости перикарда — прокол перикарда специальной пункционной иглой под общим обезболиванием с целью откачивания жидкости;
  • Удаление опухоли или аневризмы.

Проходит ли после операции?

После операции сердечный горб постепенно сглаживается в течение 2-6 месяцев. В случае значительной костной деформации он редко исчезает полностью, оставляя за собой слабо заметное выпячивание на всю оставшуюся жизнь.

У взрослых деформация также подвергается обратному развитию, но полного исчезновения, как правило, не происходит.

Может ли возникнуть как ее последствие?

Возникновение выпячивания после операции наблюдается в результате самого хирургического лечения. Операции на сердце всегда начинаются со срединной стернотомии – рассечения грудины сверху вниз с последующим вскрытием грудной клетки. При этом повреждаются костные точки роста, что в дальнейшем приводит к искривлению грудины.

В таком случае горб никогда не будет таким же большим, как при пороке, и его размеры будут ограничены зоной костного сращения.

Рекомендации

Во избежание появления деформации грудной клетки следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Раннее выявление пороков (врожденных — во время УЗИ, приобретенных — посредством наблюдения за ребенком);
  • Внимательность к таким симптомам, как одышка, зябкость, отеки, посинение кожи;
  • Осмотр грудной клетки;
  • Исключение самолечения;
  • Планирование и проведение оперативного вмешательства.

Сердечный горб – это достоверный симптом врожденной или приобретенной сердечной болезни, вызванный давлением увеличенного органа на область грудины и ребер. Его развитие проходит постепенно и свидетельствует о значительной степени гипертрофии сердца. Лечение патологии основано на терапии основного заболевания.

Неревматический кардит у детей

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *