ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ :

Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ I—III степени, следует направлять в реанимационное отделение или помещать в палату интенсивной терапии (при отсутствии первого).
Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Первый вид терапии предусматривает назначение антибиотиков.
Патогенетическое лечение направлено на:
а) восстановление гемодинамики и микроциркуляции при ИТШ;
б) дегидратацию при ОГМ;
в) дезинтоксикацию, восстановление гидроионного обмена, КЩС;
г) нейровегетативную блокаду (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты, противосудорожные, сосудорасширяющие, жаропонижающие средства);
д) борьбу с ДВС-синдромом;
е) оксигенотерапию.
Решая вопрос о выборе антибиотика при менингите, необходимо учитывать, прежде всего, способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект. Поскольку многие штаммы менингококков до настоящего времени сохранили чувствительность к пенициллину, лечение генерализованных форм МИ следует начинать с этого препарата. При наличии аллергии на пенициллин предпочтение отдается цефтриаксону.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента :

Немедикаментозное лечение :
Режим:

  • постельный режим.

Диета:

  • стол №16 для детей до 3 лет, стол №13- старше 3 лет, дробное теплое питье, молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение :

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе ПМСП или скорой неотложной помощи:
Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на догоспитальном этапе

  • терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар
  • для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается:
  • парацетамол 10 — 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum

или

  • ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
  • цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
  • преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,15 мг/кг;

Лечение менингококкового менингита:

Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:
— преднизолон 3 мг/кг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начала первой дозы или во время введения антибиотика);

  • цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;

— фуросемид 1 мг/кг в/м или в/в;

  • обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

  • Экстренная госпитализация в стационар

Лечение менингококцемии без признаков шока:

  • цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
  • преднизолон 5 мг/кг, не более 120 мг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начало первой дозы или во время введения антибиотика);
  • обеспечить подачу увлажненного кислорода;
  • внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl- 20 мл/кг
  • симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
— Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока
При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар
При предположительном случае менингококцемии с признаками шока
При лечении инфекционно-токсического шока как на до госпитальном, так и на госпитальном этапах необходимо:

  • Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
  • Катетеризация центральных/периферических вен.
  • Постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания.
  • введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на госпитальном этапе
Лечение менингита и менингита в сочетании с менингококцемией (без ИТШ):
антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Схема 1: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в;
Схема 2: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в;
Схема 3: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 4 часа в/м или в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часов в/м или в/в.

  • При устойчивости к пенициллину и цефтриаксону — меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6,0 г.)

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м или в/в), через каждые 6 часов.
Критерии отмены антибиотика:

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (цитоз в 1 мкл менее 50 клеток за счет лимфоцитов).

Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации:
Инфузия в/в проводится в объеме 20-30 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннит (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы)
Противосудорожная терапия (при судорожном синдроме):

  • диазепам — 0,5% раствор – по 0,1- 0,5 мг/кг/.

Критерии отмены антибиотика:

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация показателей общего анализа крови.

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м, в/в). Дезинтоксикационная терапия по показаниям – в/в инфузия в объеме 30- 50 мл/кг в сутки; растворы: кристаллоиды (глюкоза 10% раствор, 0,9% раствор NaCl).
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
ИТШ 1 степени
в/в болюсно раствор натрия хлорида 0,9% — 10,0мл/кг/час, 10% раствор глюкозы 10 мл/кг при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С),

  • гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 5 мг/кг, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг и гидрокортизон – 12,5 мг/кг или преднизолон 5-10 мг/кг в сутки;
  • гепарин в/в 50-100 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
  • ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД — D);
  • антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
  • после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза – 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
  • симптоматическое лечение.

ИТШ II степени:

  • внутривенно болюсное введение натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
  • гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 10 мг/кг/, дексаметазон – 0,5 мг/кг и гидрокортизон – 25 мг/кг или преднизолон 10- 20 мг/кг в сутки, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 60 мин;
  • при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг/мин;
  • гепарин в/в 25-50 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли – Уайту);
  • ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД — D);
  • переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям).
  • Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
  • антибактериальная терапия- цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
  • после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза — 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
  • при наличии сопутствующего отека мозга — маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
  • оксигенотерапия, симптоматическое лечение.

ИТШ III степени:

  • препараты вводятся одномоментно в 2 вены;
  • внутривенно болюсное введение р-р натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч, при отсутствии эффекта — повторное введение в дозе 40 мл/кг, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
  • гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 15 мг/кг/, дексаметазон – 1,0 мг/кг/, гидрокортизон – 50мг/кг/ или преднизолон 20 — 30 мг/кг в сутки и более, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 30 мин;
  • при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг мин;
  • гепарин в/в 10-15 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
  • ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД – D);
  • переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям);

Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;

  • антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
  • после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза — 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
  • при наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
  • оксигенотерапия, симптоматическое лечение.

Коррекция гликемии:
коррекция гипокальциемии

(общий кальций <2; ионизированный <1 ммоль/л) — 0,3 мл/кг 10% глюконата кальция или 0,1 мл/кг 10% хлорида кальция;

  • поддержание гемоглобина не менее 100 г/л;
  • продолжить инфузионную реанимацию в объёме 10-15 мл/кг/час;
  • начать коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия 4% — 3-5 мл/кг (под контролем КЩС);
  • при отсутствии реакции гемодинамики на дофамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение адреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии необходимо стремиться к следующим показателям (критерии эффективности):

  • ЦВД — не менее 3-12мм вод.ст.;
  • среднее АД (АДср.)> 65мм рт. ст.;
  • диурез — 0,5 мл/кг/ч;
  • сатурация — не менее 92 об%.

Контроль и фиксация показателей в истории болезни каждые 30 минут.

Дальнейшие действия:

  • оценка гемодинамики, эффективности спонтанного или аппаратного (ИВЛ) дыхания, неврологического статуса;
  • продолжение инфузионной терапии в объеме ½-⅔ физиологической потребности при отеке головного мозга, при необходимости – в полном объеме физиологической потребности;
  • обеспечение кислородотерапии (для поддержания сатурации не менее 95 об%);
  • продолжение инотропной поддержки: дофамин от 5-10 мкг/кг/мин, при необходимости — адреналин в дозе 0,05 – 1 мкг/кг/мин;
  • в дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и реанимации, необходимо определить уровень кальция, калия, натрия, коагуляционные тесты и газы крови (по возможности – артериальной).

Шкала комы Глазго

Тест Ответ Оценка
(баллы)
Открывание глаз Произвольное 4
Какреакциянаголос 3
Какреакциянаболь 2
Отсутствует 1
Речевая реакция Ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен 5
Ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная 4
При плаче успокаивается,
но ненадолго, стонет
3
Не успокаивается при
плаче, беспокоен
2
Плач и интерактивностьотсутствуют 1
Двигательная
реакция
Выполнение движений по
команде
6
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение
(отталкивание)
5
Отдёргивание конечности в
ответ на болевое раздражение
4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
(декортикация)
3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
(децеребрация)
2
Отсутствие движений 1

  • 15 баллов — сознание ясное; 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение; 9—10 баллов — сопор; 7—8 баллов — кома 1; 5—6 баллов — кома 2; 3-4 балла — кома 3.

Лечение отека головного мозга:
Основные мероприятия:

  • обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии);
  • приподнять головной конец кровати под углом 300С, голове больного придать срединное положение – этим достигается снижение внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.;
  • снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 – 72ч. от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты;
  • форсированный диурез, стартовым раствором служит маннитол (15% раствор) из расчета 0,5 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.

Противопоказания к введению маннитола:

1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л;
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг;
3. Сердечная недостаточность;
4. Почечная недостаточность;

  • объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах с ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологической потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной гемодинамики и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологической потребности;
  • фуросемид – 1 мг/кг, повторно через 8-12 часов;
  • кортикостероиды: дексаметазон по схеме: первая доза детям до двух лет-1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. У детей от двух до пяти лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше 5 лет — по 4 мг через каждые 6 часов или преднизолон – 1-2 мг/кг в сутки;
  • противосудорожная терапия: диазепам – детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно, натрия оксибат – 20% раствор -50-150 мг/кг (разовая доза), при отсутствии эффекта – тиопентал натрия- 5- 10 мг/кгв/м каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг; при не купировании судорог — тиопентал натрия – 5-10 мг/кг в/м каждые 2 часа;
  • оксигенотерапия – (через носовой катетер/вилку), ИВЛ;
  • люмбальная пункция: жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления, при гипотензии — эндолюмбально ввести физиологический раствор 2-20 мл.
  • Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:

1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч);
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса;
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы крови (Натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность плазмы 295-305 мосм/л, поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л).
Показания к интубации трахеи:

  • утрата глотательного рефлекса;
  • необходимость проведения любой респираторной поддержки;
  • клинически определяемое увеличение работы дыхания;
  • уменьшение частоты и глубины дыхания или апноэ;
  • прогнозируемая ДН: нерегулярное дыхание (Чейн-Стокса), гипоксия или снижение сатурации, гиперкапния;
  • некупированный шок, несмотря на инфузию 40 мл/кг;
  • нарушение сознания:
    • углубление нарушения сознания (Шкала ком Глазго <9);
    • внезапное ухудшение до 3 баллов;
  • неконтролируемый судорожный синдром;
  • необходимость стабилизации, проведения нейровизуальных исследований, транспортировки (авиа, авто);

Перечень основных лекарственных средств :

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Анилиды Парацетамол Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; суппозитории ректальные А
Антибактериальные препараты системного действия Азитромицин Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг В
Цефалоспорины третьего поколения Цефтриаксон Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г А
Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд Цефотаксим Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г А
Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам Бензилпенициллин Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД А
Системные ГКС Преднизолон Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл, 25 мг/мл А
Системные ГКС Дексаметазон Раствор для внутривенного и внутримышечного введения в 1 мл 0,004 В
Системные ГКС Гидрокортизон натрия сукцинат Лиофилизат для приготовления растворадля внутривенного и внутримышечного введения 100 мг А
Антибактериальный препарат- амфеникол хлорамфеникол Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 0,5; 1 г В
Диуретик фуросемид Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл В

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг А
Антибактериальные препараты — производные хинолона Ципрофлоксацин Таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг) В
Плазмозамещающее средство Сукцинилированный желатин Раствор для инфузий 4 % 500 мл В
Дофаминергические лекарственные средства Дофамин 0,5% или 4% раствор в ампулах по 5 мл (25 или 200 мг дофамина) А
Прочие ирригационные растворы Декстроза Раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С
Производные бензодиазепина Диазепам Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или perrectum-5 мг/мл по 2 мл В
Солевые растворы Натрия хлорид раствор Раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл В
Анестетик и седативное средство Натрия оксибат Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций -200 мг/мл по 5 и 10 мл В
Антибиотик из группы карбапенемов Меропенем Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 1,0 г В
Растворы с осмодиуретическим действием Маннитол 15% раствор 200 мл для внутривенного введения В

Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение :

  • в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица, перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
  • диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) — 2 года: осмотр невролога в течение первого года 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев; осмотр Лор врача или сурдолога с обязательным аудиологическим обследованием в течение первого года жизни 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев (но не менее 1 раза после первой оценки слуха).
  • врачебное наблюдение перенесших менингококкемию – 12 дней.

Индикаторы эффективности лечения :

  • стойкая нормальная температура тела;
  • купирование менингеального синдрома;
  • санация ликвора – цитоз ликвора менее 50 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера;
  • обратное развитие сыпи;
  • заживление язв на местах некрозов и отсутствие поздних осложнений;
  • лабораторные параметры: однократно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
  • при генерализованной форме – двукратно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения с интервалом в 2 дня.

МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ

МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ мед.
Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков
• Бактериемия без менингита — острое течение, сыпь
• Бактериемия с менингитом — менингит, возможна сыпь
• Бактериемия с острым кожно-суставным синдромом (дерматит, артрит) — у больных развиваются тен-досиновиты менингококкового генеза.

Частота

• В РФ — 2,6-3:100 000
• Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.

Этиология

Возбудитель — Neisseria meningitidis.

Факторы риска

• Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9)
• Бытовые контакты с больным.

Патоморфология

• ДВС
• Экссудация в мягкую мозговую оболочку
• Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки
• Кровоизлияние в надпочечники.

Клиническая картина

• Острое начало
• Выраженные симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль, миалгии
• Изменения психического статуса — возбуждение, тревога, делирий, ступор, кома
• Рвота
• Судороги
• Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига, верхний и нижний симптомы Брудзйньского
• Очаговая неврологическая симптоматика
• Тахикардия
• Артериальная ги-потёнзия

• Цианоз
• Артрит
• Тендосиновит
• Сыпь (пятнистая, папулёзная, геморрагическая, с некрозами) появляется в первые часы болезни, размеры элементов сыпи — от мелких пятен до крупных кровоизлияний, локализация — ягодицы, нижние конечности, реже — руки, лицо, окраска яркая, иногда с синюшным оттенком; некрозы на месте значительных поражений
• Поражение органов и систем — менингит, энцефалит, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса- Фрйдерихсен).

Методы исследования

• Анализ крови
• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофи-лов
• Тромбоцитопения
• Лактоацидоз
• Увеличение ПВ
• Удлинение ЧТВ
• Снижено содержание фибриногена
• В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis
• Исследование СМЖ (поясничная пункция)
• Помутнение
• Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных
• В мазке СМЖ выявляют возбудитель
• Соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови &LT;0,4
• Содержание белка в СМЖ &GT;450 мг/л
• Положительный тест на выявление Аг возбудителя.

Дифференциальный диагноз

• Сепсис другой этиологии
• Острый бактериальный эндокардит
• Пятнистая лихорадка Скалистых гор
• Гемолитикоуремический синдром
• Гонококковый кожно-суставной синдром
• Грипп.
Лечение:

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• При тяжёлых нарушениях — дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч; первая инъекция — за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций
• При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфек-ционно-токсического шока — хлорамфеникол (левомицетин) 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75-100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80-100 мг/кг каждые 12-24 ч)
• При других видах бактериемии — цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут.
• Противопоказания
• Аллергия к препарату
• Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе.

Меры предосторожности

• При нарушении функции почек дозы препаратов подбирают индивидуально
• Левомицетин может вызвать апластическую анемию.

Осложнения

• ДВС
• Острый канальцевый некроз
• Параличи черепных нервов
• Нейросенсорная тугоухость
• Обструктивная гидроцефалия
• Субдуральный выпот. Прогноз. Смертность — 10%.

Профилактика

Перед выпиской следует назначить больному рифампицин 600 мг внутрь (детям 10 мг/кг) через 12 ч в течение 2 дней для профилактики рецидивов.
См. также Менингит бактериальный, Сепсис, рис. 4-9

МКБ

• А39.0 Менингококковый менингит
• А39.2 Острая менингококцемия
• А39.3 Хроническая менингококцемия

Литература

Разбираемся с прививками. Часть 27. Менингококк

The remedy is worse than the disease.
Francis Bacon
1. Менингококк — это третий вид бактерий, вызывающий менингит и бактериемию. Заболеваемость менингококковой инфекцией значительно ниже заболеваемости пневмококковой и гемофильной инфекцией, но поскольку вакцина от менингококка является самой новой лицензированной вакциной, менингококк в последнее время стал самой большой страшилкой.
2. CDC Pinkbook
Существуют 13 серогрупп менингококка, но за инвазивные инфекции ответственны в основном пять: A,B,C,W,Y. 60% инвазивных инфекций у детей вызываются серогруппой B.
Летальность инвазивной инфекции составляет 10-15%, а летальность менингококцемии (менингококкового сепсиса) доходит до 40%.
Факторами риска являются активное и пассивное курение, алкоголь, теснота и аспления (отсутствие селезенки).
98% случаев заболевания спорадические, и лишь 2% происходят вследствие вспышек.
Первая полисахаридная вакцина появилась в 1974 году. Как и другие полисахаридные вакцины, она не эффективна для младенцев.
Первая конъюгированная вакцина от менингококка (Menactra) была лицензирована в 2005 году для подростков старше 11 лет. В 2010 году была лицензирована вторая вакцина (Menveo). Обе защищают от серогрупп ACWY. Ожидалось, что вакцины будут эффективны на 10 лет, но в последствии оказалось, что количество антител снижается уже через 3-5 лет, и привитые в 11 лет уже не будут защищены в 16-21 лет, когда риск менингококковой инфекции выше. Поэтому в 2010 году была добавлена ревакцинация в 16 лет.
В 2006-10 в CDC были зарегистрированы 30 случаев заболевания у привитых. Летальность среди них была такой же, как у непривитых.
В 2014-15 были лицензированы две вакцины от серогруппы В — Bexsero (GSK) и Trumenba (Pfizer), но они не добавлены еще в календарь прививок.
3. Advances in the development of vaccines against Neisseria meningitidis. (Tan, 2010, N Engl J Med)
Заболеваемость менингококковой инфекцией составляет 1 на 300,000 в США, и в среднем 1 на 100,000 в Европе.
Раньше считалось, что самая высокая заболеваемость приходится на детей с 6-24 месяцев, но последние данные свидетельствуют о том, что больше всего болеют младенцы до 6 месяцев, которые не получили антитела от матери.
Больше всего случаев заболевания приходятся на серогруппу В, но поскольку капсула этой серогруппы содержит молекулу, которая очень похожа на гликопротеины в мозгу, полисахаридные вакцины от этой серогруппы, во-первых, плохо вырабатывают антитела, а во-вторых, могут привести к аутоиммунной реакции из-за механизма молекулярной мимикрии. Поэтому были разработаны вакцины на основе белков наружной мембраны. Но так как белки наружной мембраны менингококка умеют менять антигены, это может привести к неэффективности вакцины.
Поскольку менингококковая инфекция это очень редкое заболевание, все вакцины от менингококка были лицензированы лишь на основании иммуногенности (то есть уровня антител), а не на основании клинической эффективности.
4. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. (Cohn, 2010, Clin Infect Dis)
Между 1998 и 2007 заболеваемость менингококковой инфекцией снизилась на 64%. В среднем за эти годы заболеваемость составляла 1 на 200 тысяч, а к 2007-му году заболеваемость менингококком снизилась до 1 на 300 тысяч.
Самая высокая заболеваемость была среди младенцев младше года (5 на 100 тысяч). 50% случаев у них вызываются серогруппой B. А две трети случаев в первый год жизни происходят среди младенцев младше 6 месяцев.
Негры болеют на 44% чаще чем белые.
Летальность менингококковой инфекции составляла 11%, и увеличивалась с возрастом. Среди пожилых летальность составляла 24%, а среди младенцев 3-6%.
Больше всего случаев наблюдалось в январе и в феврале, а меньше всего в августе.
Авторы заключают, что до начала вакцинации заболеваемость менингококковой инфекцией в США была на историческом минимуме, и что после начала вакцинации не произошло значительного уменьшения заболеваемости у подростков, которых прививали, потому что были привиты всего лишь 32%.
(Мотив, который проходит красной нитью практически во всех исследованиях. Если после начала вакцинации не произошло снижения заболеваемости — то это потому что охват был недостаточный. А если произошло снижение — то это, разумеется, заслуга вакцинации, даже если были привиты лишь 2%).
5. Changes in bacterial meningitis. (Carter, 1990, Arch Dis Child)
Летальность менингококковой инфекции в Шотландии упала с 10.3% в 1946-61 до 1.2% в 1971-86. Заболеваемость снизилась с 7.9 до 5.3 на 100,000 детей.
Заболеваемость гемофильной инфекцией за это время увеличилась в 4 раза, тогда как летальность упала с 19.2% до 3%.
6. A retrospective epidemiological study of bacterial meningitis in an urban area in Belgium. (van Hoeck, 1997, Eur J Pediatr)
Заболеваемость бактериальным менингитом в Бельгии выросла в 10 раз между 1988 и 1993, в основном из-за менингококка. Иммигранты и не белые болели чаще.
7. Human immunity to the meningococcus. II. Development of natural immunity. (Goldschneider, 1969, J Exp Med)
В результате бессимптомной колонизации менингококком, от него в течение нескольких недель вырабатываются антитела.
Младенцы до полугода защищены антителами матери. Концентрация антител в крови у младенцев выше, чем в крови у матери.
Обычно естественный иммунитет вырабатывается в детстве.
8. Neisseria meningitidis: an overview of the carriage state. (Yazdankhah, 2004, J Med Microbiol)
10% населения являются носителями менингококковой бактерии. Среди детей менее 3% заражены, а среди 15-24 летних заражены 24-37%. Высокий уровень колонизации наблюдается также в армии. Например, среди норвежских солдат более 70% были носителями менингококка.
Недавнее исследование показало, что количество носителей менингококка, которое определяется конвенциональными методами (бакпосев), возможно занижено. Используя другой метод (иммуногистохимия) обнаружилось, что 45% были носителями менингококка, тогда как лишь у 10% из них менингококк обнаруживался конвенциональным методом.
Колонизация менингококка приводит к выработке антител в течение нескольких недель после заражения, и может защищать от болезни.
Примерно 50% штаммов, обнаруженных у носителей оказались бескапсульными. Раньше считалось, что бескапсульные штаммы не патогенны, но потом оказалось, что менингококки умеют включать и выключать выработку капсул с высокой частотой. Имеются свидетельства, что потеря капсулы усиливает способность менингококков колонизировать носоглотку, и избегать системы защиты организма. Еще:
9. Meningococcal disease: history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention. (Manchanda, 2006, Indian J Med Microbiol)
Менее чем у 1% может развиться хроническая доброкачественная менингококцемия. Как эти пациенты выносят потенциально летальные бактерии в кровотоке в течение нескольких недель — неизвестно.
10. The risk of meningococcal disease in travelers and current recommendations for prevention. (Steffen, 2010, J Travel Med)
Вспышки менингококковой болезни часто происходили среди паломников в Мекке, поэтому Саудовская Аравия ввела обязательную вакцинацию для желающих получить визу на Хадж. После этого вспышек не наблюдалось.
Менингококковая болезнь наиболее распространена в «африканском менингитном поясе», который включает в себя страны к югу от Сахары. Больше всего случаев регистрируются в сухой сезон. Тем не менее, нет ни одного известного случая заболевания туриста.
Каждые 6 недель CDC расследует потенциальное заражение менингококком в самолетах. Однако лишь два таких случая известны.
Факторы риска
11. Tobacco smoke as a risk factor for meningococcal disease. (Fischer, 1997, Pediatr Infect Dis J)
Риск менингококковой инфекции у ребенка младше 18 лет повышается в 3.8 раз, если его мать курит.
Среди взрослых курение увеличивает риск менингококковой инфекции в 2.4 раза, пассивное курение — в 2.5 раз, а хроническое заболевание — в 10.8 раз.
12. Second hand smoke exposure and the risk of invasive meningococcal disease in children: systematic review and meta-analysis. (Murray, 2012, BMC Public Health)
Пассивное курение повышает риск менингококковой инфекции в 2.2 раза. Когда оба родителя курят, риск повышается в 8 раз. Еще:
В Гане, где менингококковый менингит распространен намного больше, чем в развитых странах, приготовление пищи на дровяных печах ассоциировано с девятикратным риском заболевания.
13. Passive smoking, invasive meningococcal disease and preventive measures: a commentary. (Rashid, 2012, BMC Med)
Если родители курят только вне дома, это не снижает уровень никотина в волосах у детей, что, возможно, свидетельствует о том, что курильщики продолжают выдыхать никотин после курения. Это намекает на то, что риск менингококковой инфекции не понизится если запретить курение только в некоторых местах типа домов, автомобилей и больниц, и нужен тотальный запрет. Но известно, что сравнительно мало людей бросают курить, поэтому вакцинация детей будет, наверно, более эффективна. Кроме того, есть надежда, что дети смогут уберечь от менингококка также своих курящих родителей посредством коллективного иммунитета.
14. Increased Risk for Meningococcal Disease Among Men Who Have Sex With Men in the United States, 2012-2015. (Folaranmi, 2017, Clin Infect Dis)
Риск менингококковой инфекции у гомосексуалов в 4 раза выше, чем у гетеросексуалов. Зараженные ВИЧ гомосексуалы болеют менингококковой болезнью в 10 раз чаще, чем незараженные гомосексуалы. 45% заболевших менингококком сообщили о многочисленных партнерах и об участии в анонимном сексе.
Среди гомосексуалов 32% курят (по сравнению с 18% взрослых в США), и 48% используют наркотики (по сравнению с 10% в среднем).
В Нью Йорке риск менингококковой инфекции среди гомосексуалов был в 50 раз выше, чем в среднем, в Германии в 13 раз выше, в Париже в 10 раз выше, в Южной Калифорнии в 50 раз выше.
24% гомосексуалов являются носителями менингококка по сравнению с 6% среди гетеросексуальных женщин. Среди гомосексуалов, у которых недавно был орально-анальный контакт, носителями были 43%.
Менингококк был также обнаружен у 4.5% гомосексуалов в анальном канале.
В 2016 году был открыт новый штамм менингококка, который может передаваться половым путем.
CDC сообщает, что в 2016 году среди заболевших менингококком мужчин старше 16 лет 57% заявили о гомосексуальном контакте. Еще: .
Invasive meningococcal disease among men who have sex with men. (ECDC, 2013)
Заражение ВИЧ повышает риск менингококковой инфекции в 11 раз, а СПИД в 12 раз.
В 2010 году в Нью Йорке началась вспышка менингококка среди гомосексуалов. Это связано с мобильными приложениями знакомств и с посещением гей-баров.
16. Risk and protective factors for meningococcal disease in adolescents: matched cohort study. (Tully, 2006, BMJ)
Интимные поцелуи с многочисленными партнерами ассоциированы с повышением риска менингококковой инфекции среди подростков в 3.7 раз. Преждевременные роды тоже с повышением риска в 3.7 раз. Предшествующая болезнь повышала риск в 2.9 раз.
Посещение религиозных церемоний ассоциировано в понижением риска в 11 раз, а вакцинация с понижением риска в 8 раз.
сообщается, что марихуана ассоциирована с повышением риска менингококковой инфекции в 4.2 раза, а посещение ночных клубов в 3.3 раза. Посещение пикников и танцев понижало риск в 3-4 раза.
17. Prolonged university outbreak of meningococcal disease associated with a serogroup B strain rarely seen in the United States. (Mandal, 2013, Clin Infect Dis)
Вспышка менингококка в университете в Огайо (13 случаев). Посещение баров было ассоциировано с повышением риска заболевания в 8 раз, а поцелуи более чем с одним партнером в 13.6 раз.
В Чили факторами риска менингококковой инфекции были теснота (больше чем 2.5 человека в спальне), низкий уровень образования матери, низкий уровень дохода, злоупотребление алкоголем и хроническая болезнь.
В Бразилии низкий уровень образования у родителей ассоциирован с повышением риска колонизации менингококка в 2 раза, что вероятно, отражает социоэкономические условия.
В Греции теснота и предшествующее ОРЗ ассоциированы с повышением риска заболевания у детей в 3 раза, а курение отца в 4.5 раза. Еще:
Эффективность
18. Updated Recommendations for Use of Meningococcal Conjugate Vaccines—Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 (CDC, 2011, JAMA)
Клиническая эффективность Менактры через год после прививки составляет 91%, а через 2-5 лет уменьшается до 58% (CI: -72-89).
19. Effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. (Trotter, 2004, Lancet)
В 1999 году в Англии ввели конъюгированную вакцину от менингококка (серогруппы С) в национальный календарь прививок для младенцев в возрасте 2, 3 и 4 месяца. Эффективность вакцины в первый год после прививки составила 93%, но после года эффективность стала отрицательной (-81%). Иммунитет после вакцинации в более позднем возрасте сохраняется дольше.
20. Effect of outer membrane vesicle vaccine against group B meningococcal disease in Norway. (Bjune, 1991, Lancet)
В Норвегии наблюдается самая высокая заболеваемость менингококковой инфекцией в Европе, и 80% случаев приходятся на серогруппу В. (В 1970/80-х там была эпидемия, и заболеваемость составляла 1 на 14-21,000).
Было проведено двойное-слепое рандомизированное исследование (170,000 человек) вакциной на основе белков наружной мембраны (OMV). В качестве плацебо использовался гидроксид алюминия.
Эффективность вакцины составила всего 57%, поэтому ее решили не вносить в календарь прививок.
21. Efficacy, safety, and immunogenicity of a meningococcal group B (15:P1.3) outer membrane protein vaccine in Iquique, Chile. Chilean National Committee for Meningococcal Disease. (Boslego, 1995, Vaccine)
Клиническое испытание вакцины от серогруппы В в Чили (40,000 человек). В качестве плацебо была использована вакцина от других серогрупп менингококка.
Эффективность вакцины в течение 2.5 лет составила 51%, а среди детей младше 5 лет эффективность была отрицательной -23%.
22. Antibody persistence following MeNZB vaccination of adults and children and response to a fourth dose in toddlers. (Jackson, 2011, Arch Dis Child)
В 1991 году в Новой Зеландии началась эпидемия менингококка серогруппы В. В 2001 она достигла своего пика, и пошла на убыль.
К 2004-му году была разработана специальная вакцина для новозеландского штамма. Так как проводить рандомизированные испытания во время эпидемии посчитали неэтичным, в 2004 году была начата кампания вакцинации всех детей с 6-недельного возраста до 19 лет. К 2006-му году были привиты 80% детей, и кампания была прекращена.
Через 7 месяцев после третьей дозы вакцины, количество антител у младенцев вернулось практически к первоначальному уровню. Еще:
Подробное журналистское расследование этой кампании:
23. High Risk for Invasive Meningococcal Disease Among Patients Receiving Eculizumab (Soliris) Despite Receipt of Meningococcal Vaccine. (McNamara, 2017, Am J Transplant)
Экулизумаб — это лекарство от очень редких заболеваний, которое подавляет систему комплемента (один из компонентов врожденной иммунной системы). Это лекарство ассоциировано с повышением риска менигококковой инфекции в 1000-2000 раз.
16 человек, использующих это лекарство, заболели менингококцемией, из них 14 были привиты.
24. Фактор H — это один из белков, которые регулируют систему комплемента. Будучи привязанным к клетке, фактор H подавляет реакцию системы комплемента против этой клетки, а в непривязанном виде он усиливает эту же реакцию против микроорганизмов. Если у бактерии есть белок, способный привязать к себе фактор H, то таким образом бактерия может избежать атаки системы комплемента. Этот механизм является частью вирулентности некоторых бактерий, в том числе менингококка.
Поскольку предыдущие типы вакцины от менингококка серогруппы В (полисахаридные, конъюгированные и вакцины на основе белков наружной мембраны) оказались неэффективными, в новые вакцины (Бексеро и Труменба) был добавлен белок связывающий фактор H, в надежде, что это приведёт к более высокой эффективности.
Антитела, выработанные после прививки с Бексеро у животных, были кросс-реактивными с человеческим фактором H. На данный момент неизвестно, вырабатываются ли антитела против фактора H у людей, и будет ли это повышать риск аутоиммунной реакции.
(Антитела, кросс-реактивные с фактором H, могут также привести к подавлению системы комплемента, которая является ключевой в подавлении менингококкковой инфекции организмом).
25. Capsule switching of Neisseria meningitidis. (Swartley, 1997, Proc Natl Acad Sci U S A)
Также как и пневмококк, бактерии менингококка умеют менять свою серогруппу.
26. Invasive meningococcal disease in Quebec, Canada, due to an emerging clone of ST-269 serogroup B meningococci with serotype antigen 17 and serosubtype antigen P1.19 (B:17:P1.19). (Law, 2006, J Clin Microbiol)
В 2004 году в Квебеке была вспышка менингококковой болезни серогруппы В. Авторы считают, что это вероятно произошло вследствие замены серогруппы благодаря вакцинации полисахаридной вакциной от серогруппы С.
Колонизация
27. Meningococcal Carriage Evaluation in Response to a Serogroup B Meningococcal Disease Outbreak and Mass Vaccination Campaign at a College-Rhode Island, 2015-2016. (Soeters, 2017, Clin Infect Dis)
В начале 2015 произошла вспышка менингококковой инфекции серогруппы В в колледже в Род-Айленде (два случая). Оба выздоровели.
Вследствие вспышки были проведены 5 кампаний вакцинации тремя дозами для студентов и преподаватей на кампусе, а также для их интимных партнеров. Всего были привиты около 4000 человек только что лицензированой вакциной Труменба.
Поскольку не было известно, как эта вакцина влияет на колонизацию, авторы использовали кампанию вакцинации, чтобы это проверить.
20-24% были носителями менингококка, и 4% были носителями серогруппы В.
Среди курящих риск колонизации был повышен на 30%, а среди тех, кто посещает бары и клубы как минимум раз в неделю, риск колонизации был повышен на 80%.
Авторы заключили, что вакцинация никак не влияет на колонизацию менингококка и на коллективный иммунитет, и поэтому необходим высокий прививочный охват.
28. Meningococcal carriage among a university student population — United States, 2015. (Breakwell, 2018, Vaccine)
Исследование колонизации менингококка в другом университете в Род-Айленде.
Вакцинация никак не повлияла на колонизацию.
Курение ассоциировано с повышением риска колонизации в 1.5 раза, а посещение баров как минимум раз в неделю — в 2 раза.
29. Meningococcal Carriage Following a Vaccination Campaign With MenB-4C and MenB-FHbp in Response to a University Serogroup B Meningococcal Disease Outbreak-Oregon, 2015-2016. (McNamara, 2017, J Infect Dis)
Вследствие вспышки в университете в Орегоне была проведена кампания вакцинации. 11%-17% были носителями менингококка, из них 1.2%-2.4% были носителями серогруппы В.
Вакцинация 1-2 дозами Бексеро и 1-3 дозами Труменбы никак не повлияла на колонизацию менингококка в целом, и на колонизацию серогруппы В в частности.
30. Rise in Group W Meningococcal Carriage in University Students, United Kingdom. (Oldfield, 2017, Emerg Infect Dis)
В Англии начали недавно прививать подростков конъюгированной вакциной (от серогрупп ACWY). Авторы проверили колонизацию менингококка до и после вакцинации в университете, и оказалось, что несмотря на охват вакцинации в 71%, колонизация увеличилась с 14% до 46%, а колонизация серогруппой W выросла в 11 раз, с 0.7% до 8%.
Разное
31. Др. Rodewald, директор отдела вакцинации в CDC, заявил в 2004 году, что у CDC плохо обстоят дела с вакцинацией подростков, и поэтому устрашение родителей о последствиях невакцинирования детей станет частью рекламной кампании. И что для этих целей идеально подходит менингококковая вакцина. Потому что после вакцины от менингококка в календарь прививок нужно будет добавить ревакцинацию от столбняка, дифтерии и коклюша, а также вакцины от ВПЧ и от герпеса.
Также в статье пишется, что обычно вакцинация намного дешевле, чем стоимость лечения, но в случае с менингококком это не так. Вакцинация будет стоить $3.5 миллиарда в год, и каждая спасенная жизнь будет стоить более миллиона долларов. Еще:
32. Depressive symptoms and immune response to meningococcal conjugate vaccine in early adolescence. (O’Connor, 2014, Dev Psychopathol)
У депрессивных детей после прививки от менингококка вырабатывается больше антител, чем у не депрессивных.
Безопасность
33. Guillain-Barré syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine—United States, June-July 2005. (CDC, 2005, MMWR Morb Mortal Wkly Rep)
Менактра была лицензирована в январе 2005-го, и была рекомендована для 11-12 летних, а также для студентов-первокурсников.
Среди привитых первокурсников между 10 июня и 25 июля 2005-го, в VAERS было зарегистрировано 5 случаев синдрома Гийена-Барре.
В одном из случаев у привитой девушки уже два раза был синдром Гийена-Барре до этого, в 2 и 5 лет, оба раза в течение 2-х недель после вакцинации.
CDC заключают, что это, возможно, случайное совпадение, и рекомендуют продолжать вакцинацию. Производитель добавил во вкладыш, что синдром Гийена-Барре возможно связан с вакцинацией.
34. Safety of Quadrivalent Meningococcal Conjugate Vaccine in 11- to 21-Year-Olds. (Tseng, 2017, Pediatrics)
Среди тех, кто получал прививку от менингококка (Менактра/Менвео) вместе с другими прививками, риск лицевого паралича в течение 12 недель после прививки был в 5 раз выше по сравнению с контрольной группой. Правда, в качестве контрольной группы использовались те же самые привитые, только через 12 недель после прививки и далее.
Риск болезни Хашимото у привитых был в 5.5 раз выше, иридоциклита в 3.1 раз выше, а эпилептического припадка в 2.9 раз выше. Но потом все эти случаи были пересмотрены, некоторые из них исключены, и авторы заключили, что статистически значимой связи между прививкой и этими болезнями не существует.
35. Safety of a quadrivalent meningococcal serogroups A, C, W and Y conjugate vaccine (MenACWY-CRM) administered with routine infant vaccinations: results of an open-label, randomized, phase 3b controlled study in healthy infants. (Abdelnour, 2014, Vaccine)
Клинические испытания вакцины Менвео. 5700 получили Менвео и другие вакцины (DTaP/IPV/Hib/MMR/PCV), и 2000 получили только другие вакцины.
Среди младенцев, привитых вакциной Менвео и другими вакцинами, серьезные системные реакции наблюдались у 16%, а среди привитых только другими вакцинами — у 13%. Авторы немного поигрались со статистикой и заключили, что никакой разницы между двумя группами не было, и вакцина совершенно безопасна.
Также в группе привитых от менингококка было в два раза больше умерших, но их смерти никак с вакцинацией не были связаны.
Семь случаев возможно были связаны с прививкой (синдром Кавасаки, эпилепсия, острый рассеянный энцефаломиелит).
36. Immunogenicity and safety of the multicomponent meningococcal B vaccine (4CMenB) in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. (Flacco, 2018, Lancet)
Частота серьезных побочных эффектов, потенциально связанных с Бексеро, составляет 1 на 185. Это в 4.5 раза выше, чем частота серьезных побочных эффектов от обычных вакцин (1 на 830). Еще: .
37. В клинических испытаниях Bexsero в качестве плацебо использовались гидроксид алюминия, другая вакцина от менингококка, или вакцина от японского энцефалита.
У 2.1% привитых были зарегистрированы серьезные негативные случаи. Вакцина не защищает от всех штаммов серогруппы B.
Bexsero содержит наибольшее количество алюминия среди всех прививок — 1500 мкг. Вакцина от гепатита В, например, содержит 250 мкг.
В клинических испытаниях Менактры для младенцев, контрольная группа получила вакцины от пневмококка, гепатита А и MMRV. В клинических испытаниях вакцины для детей и взрослых в качестве плацебо использовалась полисахаридная вакцина от менингококка.
Серьезные негативные случаи были зарегистрированы у 2-2.5%. У 60% младенцев наблюдалась раздражительность, у 30% потеря аппетита.
Вакцина возможно связана с лицевым параличем, поперечным миелитом и острым рассеянным энцефаломиелитом и некоторыми другими заболеваниями.
Когда Менактру сделали через месяц после вакцины Даптасел, у привитых образовалось значительно меньше антител, по сравнению с привитыми за месяц до вакцинации с Даптасел.
38. В Чаде 160 детей были привиты от менингококка, после чего у 40 из них начались неврологические осложнения.
39. Во Франции используется вакцина Meningitec (конъюгированная, от серогруппы С). Как минимум 680 детей пострадали от этой вакцины. Они подали в суд на компанию, и их адвокат заказал лабораторную проверку вакцины. Оказалось, что она содержит наночастицы тяжелых металлов, таких как титан, свинец и цирконий.
40. В 2006 году, когда вакцина от менингококка была добавлена в национальный календарь прививок, заболеваемость менингококковой инфекцией составляла 1 на 250,000. Смертность составляла 1 на 2.5 миллиона.

В 2015 году заболеваемость составляла 1 на миллион. В 2014 году всего 43 человека умерли от менингококка в США, из них 5 детей младше 5 лет. То есть смертность от менингококка составляла 1 на 7 миллионов.
Для сравнения, в 2015 году 1015 человек умерли от гемофильной инфекции, и 3350 человек умерли от пневмококка. И это при том, что от них прививают.
Заболеваемость менингококковой инфекцией в 2017 году в России составляет 1 на 200,000, в Израиле 1 на 150,000, в Украине 1 на 100,000, в Европе 1 на 200,000, но среди младенцев 1 на 10,000.
41. Количество случаев смерти от менингококка среди детей младше 5 лет в США. Вакцинация от менингококка для детей до сих пор не введена, тем не менее смертность с середины 90-х упала более чем на 90%.

42. В России, несмотря на полное отсутствие вакцинации, смертность от менингококка с 1980-х упала на 85%.

VAERS
Я часто писал, что оценивается, что в VAERS регистрируется 1-10% всех побочных эффектов. На чем основывается это утверждение?
43. Introducing MEDWatch. A new approach to reporting medication and device adverse effects and product problems. (Kessler, 1993, JAMA)
От 3% до 11% госпитализаций могут быть результатом побочных эффектов лекарств. Лишь 1% серьезных побочных эффектов сообщаются в FDA.
Это приводит к тому, что проблемы с препаратами не выявляются вовремя. Например, несмотря на то, что силиконовые импланты существуют на рынке 30 лет, лишь недавно выяснилось, что они ассоциированы с аутоиммунными заболеваниями.
44. Limitations and strengths of spontaneous reports data. (Goldman, 1998, Clin Ther)
Оценивается, что в Великобритании сообщаются не более 10% серьезных побочных эффектов, и 2%-4% несерьезных побочных эффектов лекарств.
FDA получает менее 1% подозреваемых серьезных побочных эффектов.
Пик сообщений о побочных эффектах приходится на конец второго года существования препарата на рынке, после чего количество сообщений уменьшается, хотя количество побочных эффектов не изменяется.
45. The reporting sensitivities of two passive surveillance systems for vaccine adverse events. (Rosenthal, 1995, Am J Public Health)
В VAERS были зарегистрированы 72% случаев вакцинно-ассоциированного полиомиелита, но лишь 4% случаев hypotonic-hyporesponsive episode после DTP, и менее 1% случаев тромбоцитопении после MMR. Последствия, которые происходят через продолжительное время после вакцинации, и последствия, которые обычно не ассоциируются с вакцинацией, регистрируются значительно реже.
сообщается, что менее 5% отчетов в VAERS поступают от родителей.
46. Electronic Support for Public Health–Vaccine Adverse Event Reporting System (ESP:VAERS).
Хотя побочные эффекты лекарств случаются у 25% амбулаторных пациентов, лишь 0.3% побочных эффектов и 1%-13% серьезных побочных эффектов сообщаются в FDA.
Также регистрируются менее 1% побочных эффектов вакцин.
47. В VAERS зарегистрированы 153 случая смерти после прививки от менингококка, и 366 случаев инвалидности.
В 2016 году 7 детей младше 3-х лет умерли после прививки, и еще 15 стали инвалидами (всех детей в США не прививают, это дети в группе риска или привитые по ошибке). В тот же год 9 детей младше 5 лет умерли от менингококка или с подозрением на менингококк. Учитывая, что в VAERS регистрируется лишь 1-10% всех случаев, и что лишь детей в группах риска вакцинируют, вакцина от менингококка вероятно убивает больше людей, чем менингококк.

Чтобы своевременно диагностировать менингит, необходимо взять ряд анализов у пациента. Важно помнить, что болезнь является очень серьезной и нередко завершается летальным исходом. В этой статье мы расскажем, какие существуют виды диагностики, сколько по времени она делается, каковы особенности выявления недуга у детей.

О болезни

Менингит характеризуется воспалением оболочек спинного и головного мозга.

Его провоцирует активная жизнедеятельность патогенных организмов.

В зависимости от характера протекания недуга различают серозный и гнойный менингит, нередко он развивается на фоне иных патологий.

Диагностика

Для правильной постановки диагноза нужно учитывать все факторы. Врач всегда первым делом направляет на анализы, чтобы установить точную картину болезни. Какие анализы сдают? В основном больной должен сдать общий анализ крови, забор ликвора и пройти инструментальной обследование.

Забор крови

Забор биоматериала может производиться как из пальца, так и из вены. Показатели забора крови скажут медикам, имеется ли в организме пациента воспалительный процесс. Кроме этого, подсчитывается количество лейкоцитов.

Справка! Метод является более информативным. Он позволяет выявить, прежде всего, природу возникновения патогенных организмов. Необходимо помнить, что забор крови осуществляется утром и на голодный желудок.

Забор ликвора

Это обследование считается одним из наиболее достоверных при постановке диагноза.

Посредством изучения изменений в спинномозговой жидкости врачи могут выявить гнойный и серозный вид болезни, установить, что именно выступает возбудителем.

Первый анализ проводится, когда человек поступает в неврологическое отделение.

Если в спинномозговой жидкости наблюдается огромное количество нейтрофилов, то проблема имеет бактериальную природу.

Как берут анализ на ликвор:

  1. принято повторять изучение сданного биоматериала через 8-12 часов, чтобы посмотреть, не образовался ли лимфоцитарный сдвиг;
  2. если в образцах биоматериала присутствуют бактерии, то обследование проводится еще несколько раз;
  3. повторное проведение не нужно, если происходит обратное развитие клинических признаков;
  4. обследование принято проводить через час после забора.

Менингиты неоднородны по причине, которая их спровоцировала. Статистика говорит о том, что 90% случаев развиваются из-за гемофильной палочки и стрептококков пневмонии. В гнойном варианте развития заболевания ликвор является мутным. Он имеет следующие характеристики:

  1. мутность;
  2. зеленый оттенок;
  3. преобладание нейтрофилов;
  4. в широких диапазонах колеблется количество форменных элементов;
  5. растет уровень белка.

Важно! В случае туберкулезного менингита изучение ликвора нередко дает негативный результат. Отличительным признаком является осадок пробы.

Характеристики ликвора:

  1. бесцветный;
  2. широкий диапазон изменения плеоцитоза;
  3. растет количество клеток в цереброспинальной жидкости.

При серозном менингите биоматериал прозрачный. Нередко фиксируется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. В ряде случаев медики определяют на начальных стадиях развития заболевания повышенную концентрацию нейтрофилов.

Инструментальное обследование

Инструментальные способы помогают определить степень поражения спинного и головного мозга.

К ним относят следующие:

  • электроэнцефалограмма. Посредством данной методологии изучается, насколько правильно функционирует головной мозг. Используется регистрация его электрической активности. Медики к коже головы подключают электроды, а все получаемые сигналы фиксируется в виде кривой, распечатанной на бумаге. В случае диагностики заболевания активность головного мозга снижается.
  • КТ. Томография помогает оценить состояние всех слоев главного органа ЦНС. Его суть заключается в постепенном сканировании головы. Для этого используется рентгеновское излучение с последующей обработкой на ПК. Чтобы провести процедуру, пациент должен лечь на твердую поверхность томографа, приближающегося к раме. Круговые движения выполняет специальная трубка, в этот момент фиксируется вся информация в снимки. Точный диагноз ставится на основе скрининга. Он помогает назначить пациенту эффективное лечение.

Важно! Все направление на такого рода обследование выписывает врач на основе первичного осмотра.

Сколько делается?

Поскольку диагноз считается очень опасным, важно, чтобы он был поставлен вовремя. Время выдачи результатов зависит от вида проведения исследования:

  1. исследование крови займет от нескольких часов до суток, поскольку оно должно производиться несколько раз с определенной периодичностью;
  2. изучение ликвора делается быстрее, чем ликвора, однако также пациенту придется подождать несколько часов;
  3. в отличие от двух предыдущих анализов, заключение по инструментальным методам обследования выдается пациентам сразу после проведения процедуры.

Отмечается, что все обследование является преимущественно платным. Его стоимость зависит от клиники, где они сдаются.

Диагностика у детей

Диагностика у детей производится различными методами.

Среди них принято выделять:

  1. общий анализ крови у детей. Врач-лаборант делает забор на посев. Результат будет всегда положительным в случае выявления менингита. Нередко выявляются менингококки и пневмококки. Кроме этого, увеличивается уровень лейкоцитов;
  2. исследование ликвора. Пункцию берут посредством введения иглы в подпаутиное пространство. Данная методика позволяет диагностировать болезнь и установить тип возбудителя;
  3. бактериологический анализ. Берется мазок спинномозговой жидкости. Таким образом, врач определяет первичный возбудитель. Однако при использовании данного способа приходится длительное время ждать результатов, а к самому забору биометериала предъявляются высокие требования;
  4. серологический метод. Чтобы установить присутствуют ли инородные микроорганизмы, используется это исследование. В частности, выявляется аутоиммунный характер проблемы. Кровь здесь берется из вены натощак.
  5. рентген. Этот скрининг относится к категории обязательных, если у маленького пациента подозревается пневмония. Противопоказаний здесь нет.

Важно! Рентген без опасений для здоровья необходимо делать до трех раз в год. Если говорить о подготовке, то проведения каких-либо специальных мероприятий не требуется. Биоматериал на посев обычно сдается натощак сутра. Кроме этого, передач сдачей крови необходимо прекратить употреблять антибиотики.

КТ не проводится при:

  • сердечных болезнях;
  • проблемах со щитовидкой;
  • бронхиальной астме.

Процедуры можно пройти, как в государственных, так и частных клиниках. Во втором варианте консультация профилирующего специалиста и весь комплекс анализов будет платным.

Таким образом, существует масса методов выявления менингита. Направления на них выписываются, исходя из общей клинической картины больного. При появлении первых признаков заболевания нужно сразу же обратиться в больницу. Чем быстрее будет установлен возбудитель болезни, тем больше шансов на получение эффективного лечения.

Менингококк инфекция

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *