Рис. 1. Отделы желудочно-кишечного тракта. Болезнь Крона поражает любой отдел пищеварительной трубки, чаще всего — подвздошную кишку и правые отделы ободочной (толстой) кишки.

Типичные проявления болезни Крона

Одной из форм воспалительных заболеваний кишечника является болезнь Крона.

При болезни Крона в кишечнике появляются гранулёмы — скопления иммунных (воспалительных) клеток, повреждающих стенку кишки. В отличие от другого воспалительного заболевания кишечника, язвенного колита, при болезни Крона воспаление может возникать в любом отделе пищеварительного тракта. По этой причине симптомы заболевания очень разнообразны и зависят от того, насколько глубоко распространилось воспаление, какой именно участок кишечника воспален и развились ли осложнения. Какого-либо симптома, позволяющего с уверенностью выявить болезнь Крона, не существует: большинство проявлений заболевания (боль в животе, диарея и др.) встречаются и при других патологиях.

Наиболее частым проявлением болезни Крона является боль в животе, чаще всего постоянная, «ноющая». Болевые рецепторы расположены под слизистой оболочкой — внутренним слоем кишечной стенки. Воспалительные клетки разрушают кишечную стенку, в результате чего появляется язва — похожее на щель или трещину углубление, которое проникает все глубже от слизистой оболочки к следующему слою — мышце — и затрагивает нервные окончания, вызывая боль. Язва, пронизывая стенку кишки, может привести к образованию гнойного хода (свища) или гнойной полости (абсцесса). Заподозрить это серьезное осложнение болезни Крона позволяет постоянная боль в сочетании с повышением температуры тела. Нередко боль в животе связана с растяжением кишечной стенки из-за непроходимости: суженный участок кишки не позволяет нормально продвигаться пище и стулу.

Второй по частоте симптом болезни Крона — хроническая диарея (жидкий стул). Хронической, то есть постоянной, считают диарею длительностью более месяца. Причин диареи при болезни Крона несколько. При преобладании воспаления в толстой кишке, функцией которой является впитывание воды, стул меняет консистенцию из-за нарушения всасывания жидкости. При воспалении в тонкой кишке, в норме впитывающей белки, жиры и углеводы, организм выделяет избыток воды в просвет кишки, а, главное, перестают усваиваться перечисленные питательные вещества. Это нарушение их всасывания (мальабсорбция) приводит к избыточному росту бактерий, что вызывает вздутие живота и изменение консистенции стула.

Мальабсорбция, нарушение всасывания питательных веществ, чаще всего возникает при воспалении тонкой кишки — месте всасывания питательных веществ — и является основной причиной снижения веса у человека с болезнью Крона. Длительно существующая мальабсорбция является одной из ключевых причин отставания физическом развитии детей. Болезнь Крона — один из диагнозов, которые всегда предполагают при необъяснимой задержке роста и развития ребенка. Потеря массы тела у человека с болезнью Крона может быть связана не только с нарушением всасывания пищи и воспалением (на которое «расходуется» много энергии). Свищи — гнойные ходы между разными отделами кишечника — могут привести к тому, что пища перестанет проходить по некоторым участкам тонкой кишки, а значит, питательные вещества не будут поступать в кровь. К примеру, широкий свищ между 12-перстной кишкой и толстой кишкой приведет к «выключению» из процесса пищеварения всей тонкой кишки. Тяжелый дефицит массы тела и истощение организма называется кахексией и требует долго интенсивного лечения даже после устранения воспаления.

Воспалительные цитокины — молекулы, привлекающие иммунные клетки в кишку, — угнетают образование новых красных клеток крови. В сочетании со скрытой кровопотерей из язв и нарушением всасывания некоторых важных витаминов (В12, фолиевой кислоты) это приводит к анемии (малокровию), то есть снижению уровня гемоглобина — переносчика кислорода от легких к тканям. Выраженная анемия сопровождается общей слабостью, сонливостью, головными болями, одышкой при физической нагрузке, то есть проявлениями кислородного голодания организма.

Значительная часть людей с болезнью Крона еще до подтверждения заболевания наблюдаются с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Лихорадка — повышение температуры тела — прямое следствие воспаления. Иммунные клетки, атакуя кишечник, выделяют в кровь многочисленные медиаторы воспаления — молекулы, привлекающие новые иммунные клетки в кишечник и влияющие на регуляцию температуры тела. Для неосложненных форм болезни Крона характерно субфебрильное повышение температуры (до 38°С). Фебрильная температура — более 38°С (Febris — лихорадка) — свидетельствует или об очень протяженном поражении кишечника, или об осложнениях, в первую очередь, гнойных. Гной представляет собой погибшие при воспалении клетки, а также нейтрофилы — иммунные клетки, атакующие поврежденную ткань при помощи активных веществ, например, перекиси водорода. Высокая температура тела при болезни Крона — повод исключать гнойные осложнения и/или присоединившуюся инфекцию, особенно у людей, получающих лекарства, ослабляющие иммунитет.

Тошнота и рвота при болезни Крона могут быть возникать при сильном воспалении, а также при обезвоживании и потере электролитов (натрия, хлора) из-за частого жидкого стула. Однако чаще всего тошнота и рвота, особенно во время сильной боли в животе и задержки стула, — проявление кишечной непроходимости. Глубокая язва при рубцевании (заживлении) может привести к образованию стриктуры — грубого сужения кишки, в котором застревает пища. Стриктуры при болезни Крона — одно из основных показаний к хирургическому лечению.

Боль в заднем проходе при болезни Крона почти всегда связана с перианальными проявлениями. К ним относятся язвы и трещины анального канала, свищи прямой кишки и гнойники в клетчатке, окружающей прямую кишку (параректальные абцессы). Боль в заднем проходе в сочетании с повышенной температурой тела требует исключения этих осложнений, поскольку длительно существующий гнойник может привести к заражению крови — сепсису. Кроме того, несвоевременное лечение перианальных проявлений болезни Крона приводит к повреждению мышц-сфинктеров, удерживающих стул. Разрушение этих мышц приводит к недержанию кала.

Болезнь Крона, наравне с язвенным колитом, может сопровождаться внекишечными проявлениями, при которых в кишечнике образуются циркулирующие иммунные комплексы, вместе с кровью попадающие в другие органы. Типичными внекишечными проявлениями болезни Крона являются узловатая эритема и гангренозная пиодермия (воспаление кожи), ирит и иридоциклит (воспаление глаз), а также различные артриты (воспаление суставов).

Таким образом, клинические проявления болезни Крона разнообразны и неспецифичны. Каждый из перечисленных симптомов может быть обусловлен как болезнью Крона, так и рядом других заболеваний. Постановка точного диагноза требует обследований и тестов, которые может назначить только врач-специалист.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.

Диагностика и лечение болезни Крона

В статье представлены сведения об этиологии и патогенезе болезни Крона, современная клaссификaция, клиническая симптоматика заболевания, а также диaгнoстикa и oснoвные подходы к терапии и профилактике.
Таблица 1. Индекс активности болезни Крона по Бесту (CDAI) Таблица 2. Дифференциальный диагноз болезни Крона и язвенного колита

Болезнь Крона – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое может затрагивать все его отделы с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50% случаев. Заболевание неясной этиологии. Характеризуется трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Эпидемиология

Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона, который в 1932 г. вместе с двумя коллегами из Нью-Йоркской больницы Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером впервые описал 14 случаев заболевания . Все 14 пациентов Б. Крона, описанные им в оригинальной статье, были евреями. И хотя сам Б. Крон отказался от гипотезы специфической чувствительности евреев к этому заболеванию, связь между еврейской этничностью и повышенным риском воспалительных заболеваний кишечника привлекла внимание исследователей. В ряде работ показано, что в Израиле болезнь Крона и язвенный колит чаще встречаются среди евреев ашкенази – выходцев из Северной Африки. Высокая распространенность этих заболеваний отмечается также среди евреев, проживающих в других странах, например США, Англии, Швеции. Еврейская этничность как фактор риска рассматривается и в современных эпидемиологических исследованиях. Накопленная к настоящему времени информация позволяет сделать вывод, что болезнь Крона, как и язвенный колит, поражает почти все этнические группы мира, включая население стран, где ранее частота этих заболеваний была достаточно низкой (Япония, Южная Корея, Бразилия) .

Распространенность заболевания в странах Европы составляет 25–27 случаев на 100 тыс. населения. У 90% пациентов патологический процесс локализуется в терминальном отделе тонкой кишки, у 10% – в других отделах тонкого или толстого кишечника. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет, второй пик заболеваемости – на возраст 60–70 лет. Показатели заболеваемости у мужчин и женщин практически не различаются .

Этиопатогенез

Этиология воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона, не установлена. Болезнь Крона развивается под воздействием нескольких факторов. Речь идет о генетической предрасположенности, дефектах врожденного и приобретенного иммунитета, составе кишечной микрофлоры, факторах окружающей среды . Обсуждается роль вирусов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в этиопатогенезе заболевания.

Морфологическим субстратом болезни служат гранулемы, образующиеся в подслизистом слое кишки, инфильтраты, эрозии и язвы, их перфорация с образованием межкишечных свищей, сужений просвета кишки и развитием кишечной непроходимости. Не известно, отвечает ли конкретный бактериальный штамм за индукцию воспаления кишечника. Вместе с тем описаны случаи увеличения в результате бактериальной инвазии ткани при болезни Крона и язвенном колите. Кроме того, количественный и качественный дисбаланс микрофлоры при болезни Крона, определяемый как дисбактериоз, характеризуется увеличением Rhodococcus spp., Shigella spp. и Escherichia spp., но снижением в определенных случаях Bacteroides spp. .

Об аутоиммунном развитии заболевания свидетельствуют :

  • связь с определенными HLA-антигенами (установлена положительная ассоциация с антигенами A3 и В14);
  • лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения (эпителиоидная гранулема, поражающая все слои стенки кишки);
  • противотканевые антитела (противотолстокишечные аутоантитела наблюдаются у 60–75% больных, значительно реже у них обнаруживаются ANCA – антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
  • системность патологического процесса (имеют место внекишечные поражения – полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит);
  • эффективность терапии глюкокортикостероидами (ГКС) и иммунодепрессантами.

Классификация

Монреальская классификация 2005 г. вариантов болезни Крона разработана с учетом возраста больных, локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания .

Под возрастом больного понимают возраст, когда болезнь Крона была впервые диагностирована окончательно рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем:

  • A1 – 16 лет или младше;
  • А2 – 17–40 лет;
  • А3 – старше 40 лет.

При оценке локализации воспалительного процесса учитывается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление, недостаточная гиперемия и отек слизистой оболочки . Обследуются тонкая и толстая кишки:

  • L1 – терминальный илеит – болезнь ограничена пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением или без проникновения в слепую кишку;
  • L2 – колит – любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ;
  • L3 – илеоколит – поражение терминального отдела с вовлечением или без вовлечения слепой кишки, любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой;
  • L4 – верхний отдел ЖКТ – проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта) независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки.

Возможное сочетание локализаций: L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

В зависимости от фенотипического варианта болезнь Крона подразделяют:

  • на В1 – нестриктурирующую (просветную, неосложненную);
  • В2 – стриктурирующую (стенозирующую);
  • В3 – пенетрирующую (свищевую).

Перианальные поражения (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов, а также быть самостоятельным проявлением болезни Крона.

Что касается течения болезни Крона, выделяют :

  • острое (менее шести месяцев от дебюта заболевания);
  • хроническое непрерывное (отсутствие более чем шестимесячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
  • хроническое рецидивирующее (наличие более чем шестимесячных периодов ремиссии).

Степень тяжести заболевания оценивают исходя из индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI) (табл. 1). В течение семи дней анализируют частоту жидкого и кашицеобразного стула, выраженность боли в животе, общее самочувствие, наличие внекишечных проявлений, свищей, анальных трещин, прием антидиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита, определяют температуру (лихорадка выше 37,8 ºС) и массу тела . При сумме баллов менее 150 имеет место неактивная форма болезни Крона (клиническая ремиссия), 150–300 баллов – болезнь Крона низкой активности (легкая), 301–450 баллов – умеренной активности (средней тяжести), более 450 баллов – высокой активности (тяжелая).

Клинические проявления

Выделяют местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания . Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение.

Боль в животе встречается у 85–90% больных. Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли нет, а основными симптомами болезни являются дискомфорт, тяжесть в животе, вздутие и умеренная схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных. Консистенция кала чаще кашицеобразная, реже жидкая. Тяжелая диарея отмечается у больных с распространенными поражениями.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов . Глубокие язвы (трещины) кишечной стенки служат источником кровотечений.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, слабость, уменьшение массы тела, анемия . Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями. Снижение массы тела при болезни Крона обусловлено недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма.

Внекишечные проявления аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться острой артропатией, сакроилеитом, эписклеритом и передним увеитом, узловатой эритемой, гангренозной пиодермией. У 10% больных в полости рта выявляются афты .

Осложнения

В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры кишечника, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, наружные и внутренние свищи . К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишечника и анального канала.

Массивное кишечное кровотечение как одно из осложнений болезни Крона отмечается у 1–2% больных.

Перфорация в брюшную полость в большей степени характерна для язвенного колита, чем для болезни Крона. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация, редко наблюдаемая при болезни Крона, обусловлена приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией .

При болезни Крона иногда имеют место инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Преимущественная локализация процесса – в правой подвздошной области. Адекватный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, позволяющем установить характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз свидетельствуют об абсцедировании, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгено­грамме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость – патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а впоследствии и рубцовые изменения ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается. Этим объясняется выжидательная тактика при обструкции в случае болезни Крона .

Диагностика и дифференциальный диагноз

Физикальное обследование обязательно включает осмотр перианальной области, пальпирование прямой кишки. При физикальном осмотре могут отмечаться проявления болезни Крона, такие как лихорадка, наличие инфильтрата брюшной полости, перианальные и внекишечные симптомы и др. .

Перечень необходимых лабораторных исследований включает :

исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты). При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или использовании ГКС). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию, в частности гипоальбуминемию;

анализ кала при остром начале диареи (для исключения острой кишечной инфекции), исследование токсинов А и В Clostridium difficile (для исключения псевдомембранозного колита). Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум четыре образца кала. При постановке диагноза выполняется анализ кала на яйца глистов и паразиты;

оценку уровня фекального кальпротектина (чувствительный маркер воспаления). Кальпротектин – белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень при болезни Крона и язвенном колите повышен . Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии.

Проводятся также инструментальные исследования.

Рентгенологические методы позволяют оценить ширину просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. Контуры пораженного участка кишки обычно мелко- или крупнозубчатые. Иногда на контуре кишки имеются весьма характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые являются отражением поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений – фиссур .

Компьютерная томография (КТ) традиционно считается золотым стандартом выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому при проведении исследования используются специальные методики. Наиболее достоверным считается метод КТ-колонографии .

Эндоскопическими критериями диагностики болезни Крона являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочки), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях – стриктуры и устья свищей . Высокоинформативным методом обследования при болезни Крона является видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) .

К классическим ультразвуковым признакам воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, относится конфигурация в виде кольца, так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или отсутствие на этом отрезке перистальтики .

Магнитно-резонансная энтерография может быть полезна для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью при определении абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений .

Болезнь Крона необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, поскольку дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки дифференцировать от туберкулеза кишечника достаточно сложно, поскольку последний иногда протекает без поражения легких .

Наиболее сложной считается дифференциальная диагностика с язвенным колитом (табл. 2), от которого болезнь Крона отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50% случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей .

Лечение

Терапия направлена на индукцию ремиссии и ее поддержание. Медикаментозное лечение активной формы болезни Крона зависит прежде всего от степени активности и течения заболевания, локализации процесса.

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с болезнью Крона, условно подразделяют :

1) на средства для индукции ремиссии:

  • системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические ГКС (будесонид);
  • иммуносупрессоры для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат);
  • биологические генно-инженерные препараты: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол) и моноклональные антитела к интегринам, селективно действующие только в ЖКТ (ведолизумаб);
  • антибиотики;
  • салицилаты;

2) средства для поддержания ремиссии:

  • иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин);
  • биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол и ведолизумаб);
  • 5-аминосалициловая кислота и ее производные;

3) вспомогательные симптоматические средства:

  • парентеральные препараты железа для коррекции анемии;
  • препараты для коррекции белково-электролитных нарушений;
  • средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др.

В зависимости от степени тяжести атаки и локализации патологического процесса разработаны схемы консервативного лечения болезни Крона.

Тяжелая атака болезни Крона любой локализации требует интенсивной противовоспалительной терапии системными ГКС . Назначается внутривенное введение ГКС: преднизолон 2 мг/кг/сут (например, по 25 мг четыре раза в сутки) в течение 7–10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС (преднизолон 1 мг/кг массы тела или метилпреднизолон 8 мг/кг). В первые 5–7 дней целесообразно комбинировать пероральные ГКС с дополнительным внутривенным введением преднизолона 50 мг/сут. Показаны иммуносупрессоры: азатиоприн (2–2,5 мг/кг), 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг), при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед подкожно или внутримышечно). В первой линии антибактериальной терапии применяются метронидазол 1,5 г/сут и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) внутривенно 10–14 дней, во второй – цефалоспорины внутривенно 7–10 дней. Инфузионная терапия предполагает коррекцию белково-электролитных нарушений, дезинтоксикацию. В алгоритм лечения входит также коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, затем терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально). Истощенные пациенты получают питание энтерально.

По достижении клинической ремиссии лечение (поддерживающая терапия иммуносупрессорами/биологическая терапия, снижение дозы пероральных ГКС) проводится так же, как и при среднетяжелой атаке. В отсутствие эффекта на фоне 7–10-дневной терапии ГКС (внутривенно) показаны биологическая терапия или хирургическое лечение .

Показаниями к оперативному вмешательству при болезни Крона служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии .

Специфические методы реабилитации пациентов с болезнью Крона отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения. Поскольку в подавляющем большинстве случаев терапия болезни Крона сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным видом реабилитации остается профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска их развития относят применение преднизолона в дозе 20 мг/сут и выше в течение двух недель, иммуносупрессоров и биологических препаратов .

Прогноз

Для болезни Крона характерны периодические ремиссии и обострения. Частота рецидивов в течение десяти лет составляет 90%, кумулятивная вероятность ситуаций, требующих хирургического лечения на протяжении более десяти лет, – около 38%. Согласно имеющимся данным, около 80% пациентов, находящихся в состоянии ремиссии в течение года, будут оставаться в таком состоянии и впоследствии. Пациенты с активной формой болезни в текущем году имеют 70%-ную вероятность клинической активности заболевания в следующем году .

Прогностически неблагоприятные факторы при болезни Крона – курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком обязательно проводится беседа о необходимости отказа от курения .

Раньше говорили, что болезнь Крона – хуже, чем рак. А сегодня больные ездят в командировки и планируют семью

Пациенты со стомой загорают, занимаются спортом, планируют семью

– Что означает термин «ВЗК» – это собирательный термин для разных заболеваний?

– Существуют два типа воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК): язвенный колит и болезнь Крона. Эти две нозологии и относят к воспалительным заболеваниям кишечника.

– В чем отличия между язвенным колитом и болезнью Крона?

Оксана Щукина

– Оба заболевания – иммуноопосредованные, в их основе лежит нарушение работы иммунной системы – и, прежде всего, неадекватный иммунный ответ слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на какие-то, точно не известные, агрессивные факторы. У этих болезней есть общие черты: причина возникновения неизвестна, поэтому медикаментозно они неизлечимы, им присущи системные внекишечные проявления и развитие тяжелых осложнений. А теперь – в чем отличия.

Язвенный колит затрагивает толстую кишку, никогда не возникает в тонкой кишке, в вышележащих отделах ЖКТ. Воспаление поражает слизистую и подслизистую оболочки стенки кишки, где возникают эрозии и язвы, но поражение никогда не распространяется на всю толщу стенки кишки и не проникает за ее пределы.

А вот болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода: пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку. Воспаление распространяется на всю толщу стенки кишки с вовлечением соседних, окружающих тканей и органов, с формированием стриктур, воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищей. С вовлечением соседних петель кишок или соседних органов болезнь может проникать в любой сегмент на всю глубину.

Язвенный колит можно излечить хирургическим путем, убрав толстую кишку. Болезнь Крона неизлечима, и при хирургических операциях врачи могут удалить пораженный осложнением сегмент кишки, чаще всего со сформировавшейся стриктурой (т.е. резким сужением просвета кишки) или свищевым ходом, после чего больному необходимо назначение или продолжение лекарственной терапии, потому что у 70% пациентов возникнет рецидив заболевания.

– Как хирургическое лечение – удаление всей кишки или ее части – сказывается на качестве жизни пациентов?

– Если у пациентов с язвенным колитом убирается толстая кишка, то накладывается стома, через которую происходит опорожнение кишечника. Если сравнивать качество жизни пациента, у которого терапия при язвенном колите неэффективна, и того пациента, который уже лишен пораженной кишки и ходит со стомой, то во втором случае можно говорить о лучшем качестве жизни – стома опорожняется раз в один-три дня, пациент может нормально работать, вести полноценную жизнь: пациенты и купаются, и загорают, занимаются спортом, планируют семью.

Фото: kladzdor.ru

Если встает вопрос об удалении кишки, поскольку заболевание не поддается терапии препаратами или высок риск серьезных осложнений, например, колоректального рака, то это нужно делать.

При болезни Крона гораздо больше хирургических опций. Наиболее часто это резекция измененного сегмента, в том числе когда возникает сужение просвета кишки при плохо контролируемом воспалительном процессе.

– То есть в случае болезни Крона хирургия – это не окончательное решение проблемы?

– Хирургия – это лечение осложнений, не более.

В нашей стране врачи мало знают об этом

– Есть ли данные по статистике – сколько людей страдают от ВЗК?

– В России статистики нет, что касается данных по Европе и Америке, то это 50-150 пациентов на каждые 100 тысяч человек. При этом сейчас распространенность в США уже достигает 0,5%, это на самом деле много, то есть один из 200 человек болеет ВЗК.

Чаще всего ВЗК проявляется в молодом возрасте. Во всем мире фиксируется рост заболеваемости у детей. Наши педиатры очень обеспокоены. Это большая проблема, так как у детишек все проходит тяжелее и более остро, быстро развиваются осложнения.

– При этом причины заболевания до сих пор неизвестны?

– Причины неизвестны, но ученые и исследователи по всему миру склоняются к тому, что это многофакторные заболевания, и выделяют четыре важных момента. Имеют значение определенные генетические поломки, дефекты (сейчас их известно более 300 и становится все больше и больше), связанные с механизмом воспаления при ВЗК. Важны факторы окружающей среды, прежде всего питание и качество продуктов. С этим, боюсь, ничего не сделать.

Я считаю, что в первую очередь это связано с изменением качества продуктов, технология их приготовления претерпела изменения, теперь у нас не портящееся молоко, мясо, везде добавлены консерванты и улучшители вкуса. Это не очень хорошо влияет на оптимальное соотношение микробиоты в кишке – одни микроорганизмы начинают преобладать, других становится меньше. На это начинает реагировать иммунная система слизистой оболочки у людей с генетическими предпосылками.

– А к провоцирующим факторам окружающей среды кроме качества продуктов что-то еще относится?

– Прежде всего это продукты питания, но обсуждается также роль применения антибиотиков, курение, хотя оно не столь очевидно для язвенного колита, как для болезни Крона. Когда мы говорим о питании, мы подразумеваем и питание младенцев – грудное вскармливание ведь тоже стало не повсеместным.

– Как пациенты начинают понимать, что с ними что-то не так, как эти заболевания начинают проявляться?

– С язвенным колитом проще, это послабление стула с примесью крови (у 95-97% пациентов). Часто пациент думает, что это геморрой и надо идти к проктологу. Но поскольку поражение слизистой оболочки начинается с прямой кишки, при первом же эндоскопическом осмотре несложно поставить диагноз.

Болезнь Крона достаточно многолика, потому что поражается не только толстая, но и тонкая кишка, которая сложна для визуализации. Это может проявляться повторяющейся диареей ─ послаблением стула, которое может быть от 1-2 до 5-6 раз в день, болью в животе, когда пациент говорит, что у него «прихватывает» живот. При этом ухудшается общее самочувствие, снижается работоспособность, нередко пациенты худеют из-за ограничения рациона и воспалительной нагрузки.

«Кроновская триада», которая была описана еще в 1932 году, подтверждается всеми исследованиями и на сегодняшний день.

Частые симптомы болезни Крона – это жидкий стул, боли в животе и снижение веса.

Первое время болезнь протекает волнообразно, с периодами ухудшения самочувствия, чередующимися ремиссиями, даже без лечения. Часто клиническая картина может быть похожа на пищевое отправление или на острую хирургическую патологию за счет острого болевого синдрома. В то же время регулярные симптомы отравления или кишечные колики, когда пациента увозят с подозрением на острый аппендицит, должны насторожить врача – нет ли там болезни Крона.

Еще для обоих видов ВЗК характерна общая слабость, которая связана с воспалением, в большей степени она характерна для болезни Крона. Для данного заболевания также характерна анемия – снижение гемоглобина. Может быть лихорадка или субфебрильная температура 37,2 – 37,4. Болезнь Крона может начинаться с перианальных поражений, парапроктитов (воспалительное заболевание параректальной клетчатки), анальных трещин. Здесь нужно быть начеку, и если они повторяются, то специалист-колопроктолог назначит колоноскопию: возможно, там есть воспаление слизистой толстой кишки – колит Крона, который дебютирует таким образом.

Фото: ufa.mamadeti.ru

– Какой должна быть боль в животе и где именно должно болеть при ВЗК?

– Постоянный болевой синдром не характерен для болезни Крона. Если боли постоянные и другие симптомы отсутствуют, то это уже будет болезнь Крона с осложнениями. Боли приступообразные, то есть напоминают картину «пищевого отравления». Иногда они связаны со стулом и после дефекации проходят или уменьшаются (обычно при поражении толстой кишки), иногда боли могут возникать после приема пищи, что характерно для поражения тонкой кишки.

– К какому врачу в таком случае нужно обращаться? Что должен сделать человек, у которого есть какие-то опасения по поводу ВЗК?

– В нашей стране врачи мало знают о ВЗК, нас не учили распознавать эти заболевания в институтах, потому что распространенность язвенного колита и болезни Крона была крайне низкая и старшее поколение врачей мало осведомлено о них. Сейчас пытаются восполнить этот пробел, обучая врачей особенностям диагностики и терапии данной группы заболеваний. Молодые врачи более информированы. Но участковые терапевты или семейные врачи у нас, в отличие от США и Европы, могут не знать эту проблему, поэтому лучше идти к гастроэнтерологу.

Раньше говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак

– Какие обследования и тесты позволяют выявить какой-то из видов ВЗК?

– Оба диагноза не ставятся по одному лабораторному маркеру или какому-то признаку. Диагноз ставится по совокупности жалоб, анамнеза заболевания, лабораторным маркерам воспаления – клинический анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, которые определяются при воспалении кишки.

Если жалобы наводят на мысль о наличии воспалительного процесса и лабораторные маркеры это подтверждают, то проводится колоноскопия с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, где чаще всего локализуется болезнь Крона, и берется биопсия из каждого сегмента. Хорошо, чтобы эндоскопист был нацелен гастроэнтерологом на поиск признаков болезни Крона, имел опыт диагностики и дифференциальной диагностики данного заболевания.

Также очень важно гистологическое подтверждение болезни Крона экспертом, погруженным в данную проблему. Для язвенного колита этого будет достаточно, а для болезни Крона нужна дополнительная визуализация с оценкой локализации болезни и возможных ее осложнений. Для этого используются абдоминальное УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная энтерография, которые проводятся грамотными ВЗК-специалистами. Более высокие отделы желудочно-кишечного тракта могут быть обследованы при помощи капсульной эндоскопии, энтероскопии, а также гастроскопии, потому что болезнь Крона может локализоваться и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, и в пищеводе.

– Насколько эти два заболевания в реальности могут осложнять жизнь пациентов, влияют ли они как-то на их повседневную жизнь?

– Где-то в 2005-2007 годах такие пациенты приходили на консультацию и говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак. Такое тогда было представление у направляющих их врачей поликлиник. Пациентов с болезнью Крона было немного, в 2010 году у нас наблюдалось всего 150 человек, сейчас – 2500, и это срез только нашего центра в Санкт-Петербурге.

Сейчас качество жизни этих пациентов стало лучше благодаря современной терапии, многие из них могут наслаждаться полноценной жизнью. Для них открывается совершенно другая перспектива.

Но мы особенно переживаем за пациентов, у которых еще не установлены семейные отношения, когда, например, женщине еще нужно выйти замуж, забеременеть и родить, а молодому человеку жениться. Молодым пациентам приходится особенно тяжело, поэтому у нас в центре ВЗК работает психолог. Это очень помогает, потому что не всегда пациенты рассказывают врачу про свои отношения, страхи и предубеждения.

Практически каждый второй пациент думает о суициде. Когда нам стало это известно, врачи стали еще трепетнее относиться к нашим пациентам.

Очень важна психологическая помощь таким больным, а также правильное взаимодействие с ними медицинского персонала.

Мы всячески обращаем на это внимание нашей администрации, указывая на израильские и европейские центры – там у каждого доктора, занимающегося этими пациентами, есть специально обученные ВЗК-медсестры, которые работают с больными. У нас доктор выполняет обе функции – и медсестры, и врача. Это абсолютно неправильно. Это отнимает время квалифицированного специалиста, поэтому и попасть к нему сложно.

– Какие методы лечения существуют?

– Безусловно, прежде всего это медикаментозная терапия, потому что хирургия остается только для коррекции осложнений. Препараты применяются, чтобы у пациента не было частого жидкого стула, не было болей в животе. Вся линия терапии, в зависимости от локализации, от тяжести обострения, прописана в рекомендациях.

На сегодняшний день в основном это системные стероиды, применяемые только для старта, вызывания ремиссии. Для поддержания ремиссии используют иммуносупрессоры, давно известные, с определенными побочными эффектами, но при хорошей переносимости они назначаются надолго. И, конечно же, биологическая терапия.

Сейчас в нашем арсенале три класса препаратов. С 2005 года мы начали работать с инфликсимабом – первым генно-инженерным биологическим препаратом уже в реальной практике. И в последнее время появились еще два новых класса препаратов с принципиально другим механизмом действия, один из которых находится в процессе регистрации в России. Мы очень ждем новый класс препаратов, потому что у 30-40% наших больных существующие на сегодняшний момент генно-инженерные биологические препараты либо сразу не эффективны, либо утрачивают свой эффект со временем, и тогда болезнь становится неконтролируемой, а неконтролируемое воспаление приводит к появлению осложнений.

– Такие препараты пациенты должны принимать постоянно?

– При достижении ремиссии на генно-инженерном биологическом препарате лечение продолжается постоянно. Способ и удобство введения обсуждается с пациентом. Если у пациента регулярные командировки и он не может позволить себе частые визиты в медицинские центры, конечно, лучше тот препарат, который вводится реже.

– А назначают эти препараты гастроэнтерологи?

– Это специалист по ВЗК – тот гастроэнтеролог, который сидит «на потоке» этих больных. Сколько таких пациентов в день должен видеть врач, чтобы стать специалистом? Одного пациента мало. В нашем центре гастроэнтеролог становится специалистом через 1,5-2 года, если каждый день принимает по 15 таких больных. Терапевт такое лечение назначить не может, но он может отправить к специалисту ВЗК, заподозрив данный диагноз. В Петербурге такая маршрутизация прописана, в этом случае пациент сразу направляется в наш центр.

– Какая первичная специализация у врачей, которые занимаются ВЗК?

– Нужно быть хорошим гастроэнтерологом и заниматься еще и ВЗК, хирургические аспекты лечения выполняют колопроктологи. Но основные функции по постоянному наблюдению за такими пациентами остаются за гастроэнтерологом, здесь важно не просто назначить препараты и забыть об этом пациенте до следующего обострения, следует наблюдать этого пациента регулярно, чтобы избежать этого очередного обострения.

На приеме у врача Центра ВЗК

Колопроктолог такое тщательное наблюдение не то чтобы не может себе позволить, это просто вообще не задача хирурга. Иногда нужно подобрать дозу препарата с учетом индивидуального состояния пациента, например посмотреть, нет ли у него снижения лейкоцитов в ответ на назначенную дозу, а это вообще не занятие для хирурга.

Конечно, если у пациента с болезнью Крона возникает осложнение, это требует совместного ведения пациента с колопроктологом для определения тактики. Безусловно, оперирующие таких пациентов врачи-колопроктологи владеют знанием не только хирургических, но и терапевтических подходов в лечении ВЗК.

После оперативного лечения колопроктолог «возвращает» пациента под наблюдение гастроэнтеролога. То есть в центре ВЗК должна работать команда – гастроэнтерологов и колопроктологов, знающих все про ВЗК, а также подготовленные медсестры, чтобы оказывать квалифицированную специализированную помощь этой сложной категории больных.

Европейская Федерация ассоциаций по лечению болезни Крона и язвенного колита (EFCCA) и компания Janssen выпустили серию мультипликационных фильмов, рассказывающих о реальности жизни с ВЗК.

Вы можете оказать разовую помощь или подписаться на регулярное ежемесячное пожертвование в 100, 300, 500 и более рублей, чтобы дети и взрослые с болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта получили необходимое лечение.

Сбор средств был успешно завершён. Но ещё многие взрослые и дети нуждаются в вашей помощи.

Тема: Опишите симптомы болезни Крона

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое.
Острая форма болезни Крона.
Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:

  • нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;
  • тошнота, рвота;
  • понос, нередко с примесью крови;
  • метеоризм;
  • повышение температуры тела, часто с ознобом;
  • утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;
  • лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона
Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.
Тонкокишечная локализация.
Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.
Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).
Местные симптомы:

  1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки — в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, под­вздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота).
  2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.
  3. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).
  4. При пальпации живота — болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной области.
  5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.
  6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита:

  • воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;
  • обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;
  • диффузный еюноилеит — характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;
  • абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечномочепузырными, кишечнозабрюшинными, кишечно-кожными.

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)
Основные клинические симптомы:

  1. Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).
  2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.
  3. Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.
  4. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.
  5. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.
  6. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.
Свищи могут быть внутренними (межкишечными, кишечно-пузырными, желудочнокишечными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление до типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда и за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.
Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области, нередко в области рубца после аппендэктомии. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.
В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротического или свищевого варианта.
Сочетайте поражение тонкой и толстой кишки
Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.
Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта
Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто ( имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и толстой кишки.
Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболеваия присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Крона болезнь, что это?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *