ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: (режим — 1, диета — 0);
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): (УД-В)

№п /п название МНН доза Количество (амп, фл и т.д.) способ введения Продолжитель
ность
лечения
примечание
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)
1 Морфина гидрохлорид 1%-1 мл 6 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде
Тримеперидин раствор для инъекций 2% — 1 мл 6 в/м 1-2 дня
Опиоидный наркотический анальгетик
Трамадол 100 мг — 2 мл 10 в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде
Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции)
Ибупрофен 800 мг — 8мл,
400 мг- 4 мл
10 в/в В течение 2-3 дней Внутривенная инфузия
в 100 и 200 мл физ. раствора.
Кеторолак разовая доза 10­30 мг, 10 в/м, в/в, в/м или в/в в течение не более 5 дней. Дозу подбирают индивидуально.

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Вазоактивные препараты Октреотид
или
Терлипрессин
или
Соматостатин
болюсно внутривенно 50 мкг/ч с последующим непрерывным в/в введением через дозатор 50 мкг/ч в течение 5 дней или капельно в/в 5 дней
вес больного <50 кг — 1 мг; 50-70 кг — 1,5 мг; вес >70 кг — 2 мг. Далее внутривенно болюсно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, с 3 суток по 1 мг каждые 4 ч до 5 дней. Или по 1000 мкг каждые 4-6 часов 3-5 дней до остановки и еще в течение 2-3 суток для предотвращения рецидивов кровотечения
болюсно в/в 250 мкг в течение 5 минут и можно повторить 3 раза в течение 1 часа. Далее непрерываное введение 6 мг (=250 мкг) в течение 24 часов. Доза может быть повышена до 500 мкг/ч.
А
А
А
Антибиотики Цефтриаксон
или
внутривенно в дозе 1 г/24 часа A
Антибиотики Ципрофлоксацин внутривенно в дозе 250 мг 1-2 раза в сутки A
Растворы для инфузии Раствор натрия хлорида 0,9% 400-800 мл/сут 3-10 в/в 5-10 дней А
Растворы для инфузии Декстроза 5% 400-800 мл/сут в/в 5-10 дней А
Растворы для инфузии Раствор калия хлорида 10% 10-30 мл/сут 2-6 в/в 5-10 дней А
Растворы для инфузии Раствор сукцинилированного желатина 4% 500-1000 мл 2 раза в/в 3-5 дней А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).:

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказа-тельности
Препараты, которые способствуют заживлению (рубцеванию) ран N-бутилцианоакрилат Эндоскопическое нанесение на кровоточащие вены пищевода и желудка А
Антисекреторные препараты Омепразол 2 табл/сут в течение 10 дней А
Слабительные вещества Лактулоза 25 мл каждые 12 часов до появления размягченного стула 2–3 раза с последующим титрованием дозы лактулозы для поддержания размягченного стула с частотой 2–3 раза в день
Растворы для инфузии Комплексные растворы для парентерального питания 1-2 пакета в сутки 3-5 пакетов в/в 3-5 дней А
Компоненты крови Эритроцитарная масса А
Компоненты крови Тромбоконцентрат А
Компоненты крови Свежезамороженная плазма А
Препараты крови Криопреципитат А
Препараты крови Альбумин 5% или 10% А

Перечень основных лекарственных средств:
1. Спазмолитические препараты
2. Антибактериальные препараты (цефалоспорины П-Ш поколения)
3. Аналгетические препараты
4. Кристаллоидные растворы для инфузии
5. Коллоидные растворы
6. Электролитные растворы
7. Белковые препараты
Медикаментозное лечение:

Фармакологическая группа МНН Дозировки, кратность введения, путь введения
Ингибиторы холинэстеразы Прозерин 0,05 % р-р 1 мл * 3 р/д (в/м или п/к)
(уровень доказательности — III, сила рекомендации — B).
Препараты для регидратации, детоксикации, дезинтоксикации и парентерального применения Натрия хлорид 0,9 % р-р в/в кап (объём инфузии зависит от массы тела и степени дегидратации больного)
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А)
Натрия хлорид раствор сложный в/в кап (объём инфузии зависит от массы тела и степени дегидратации больного)
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Аминоплазмаль 10 % р-р в/в капельно (объём инфузии зависит от массы тела больного)
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Декстран в/в капельно (уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Анальгетики Промедол 0,01/1 мл р-р в/м
(уровень доказательности — II, сила рекомендации — B).
Антибактериальная терапия Цефалоспорины 2-3 поколения, ингибиторы бетта-лактамаз, фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды 1,0 * 3-4 р/д в/м или в/в
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Меропенем (препарат резерва) 1,0 * 2-3 р/д в/м или в/в
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. Средства для наркоза
2. Расходные материалы для проведения открытого оперативного или лапароскопического вмешательства
3. Мезогель для профилактики спаечной болезни и ее осложнений 50,0-100,0мл
4. Антибактериальные препараты (ингибиторы бетта-лактамаз, фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды).
5. Раствор новокаина 0,5%-1%
6. Наркотические анальгетики
7. Коллоидные, плазмозаменяющие растворы
8. Свежезамороженная плазма
9. Компоненты крови
Хирургическое вмешательство:
Тактика лечения определяется формой непроходимости — динамическая непроходимость — консервативное лечение, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.
Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых нарушений.

Консервативное лечение

v Декомпрессия желудка
v Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, снимает спастическое состояние кишечной мускулатуры, вследствие чего нередко устраняется непроходимость. Купирование проявлений непроходимости после паранефральной новокаиновой блокады — ценный диагностический прием, позволяет отличить динамическую непроходимость от механической (как метод воздействия на вегетативную нервную систему) (уровень доказательности — III, сила рекомендации — A) .
v Инфузионно-детоксикационная терапия
v Через 40 — 60 мин — очистительная клизма, в связи с ее важностью, сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем врача.
v При неустановленном генезе ОКН средства, возбуждающие, перистальтику кишечника (внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, метоклопрамид и др.) не применяются.
v Появление стула и отхождение газов у больных после паранефральной новокаиновой блокады, сифонной клизмы и других мероприятий может служить признаком разрешения ОКН при сочетании динамики других клинических симптомов — прекращения боли, нормализации пульса, улучшения общего состояния больного.
v Если диагноз острой механической непроходимости кишечника с явлениями интоксикации не вызывает сомнения, консервативные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка, т.к. чем скорее будет произведено хирургическое вмешательство при механической непроходимости, более благоприятен исход операции. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч, с момента поступления больного в стационар.
v При подозрении на диагноз – «Странгуляционная острая кишечная непроходимость», это показание к экстренной операции.
Учитывая смешанный генез спаечной острой кишечной непроходимости — перед операцией проводят интенсивные консервативные мероприятия и рентгеноконтрастное исследование. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику — свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).При отсутствии лечебного эффекта — экстренное оперативное вмешательство.
Лечение хирургическое:
Экстренная операция (выполненная в течение 2 часов с момента поступления) показана при ОКН в следующих случаях:
* При непроходимости с признаками перитонита
* При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН)
* В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.
Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой.
1) На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.
2) При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость..
3) Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
— установление причины и уровня непроходимости
— устранение морфологического субстрата ОКН
— определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции
— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение
— определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования
— санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита
4) Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также — и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.
5) Устранение непроходимости осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
6) При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки, теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.
7) Границы резекции: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. (уровень доказательности — III, сила рекомендации — А). Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов кишечной стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.
8) Показания к декомпрессии тонкой кишки:

  • Распространенный перитонит
  • Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.
  • Релапаротомия по поводу паралитической кишечной непроходимости.
  • Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости.
  • При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН.
  • Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.
  • Паретическое состояние тонкой кишки

9) При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности, распространенного перитонита, выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости с лимфаденэктомией.
Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии допустимо завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза при отсутствии перитонита. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается. (уровень доказательности — III, сила рекомендации — А) . При нерезектабельности опухолевого поражения – накладывается двуствольная колостома на вышележащий отдел толстой кишки.
10) Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией наружного сфинктера заднего прохода, трансанальной интубацией двухпросветными дренажами.
11) Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.
Профилактика рецидива ОСКН — введение в брюшную полость мезогеля, пластин «Калгара», кислорода, новокаина, гиалуронидазы, фибринолизина, стрептокиназы.
Важнейшее мероприятие, предотвращаюшее рецидив непроходимости — максимально раннее восстановление моторики кишечника. Функционирующий кишечник даже при возникновении спаек находит для себя наиболее физиологичное положение.
Вмешательства типа операции Нобля при ранней послеоперационной кишечной непроходимости не производятся, т.к. увеличивается продолжительность операции, повышается ее травматичность, увеличивается опасность прокола инфильтрированной, переполненной кишки и, прогрессирования паралитической кишечной непроходимости. Альтернативой операции Нобля является интубация кишечника в течение 5-7 суток.
Наряду с проведением декомпрессии кишечника удается удерживать его в наиболее выгодном физиологическом положении до образования сращений. Носоглотка свободна от зонда, это — профилактика бронхолегочных осложнений. Тщательный уход за зондом включает его периодическое промывание и введение в просвет кишечника ежедневно 40—80 мл раствора вазелина или растительного масла, через 5—7 суток, при появледнии у больного самостоятельного стула, зонд извлекают.
Динамическая КН- в структуре ОКН 3 — 5%, развивается при метаболических нарушениях (диабетическая и уремическая комы), острые нарушения кровообращения (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки и др.).
При динамической непроходимости просвет кишки свободен, это — обратимое заболевание, развивающееся в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационного аппарата. Механическое препятствие отсутствует, но перистальтика прекращается.
При спастической непроходимости спазм развивается на отдельных участках кишечника или является общим, механизм возникновения сводится к рефлекторным влияниям из различных источников, в том числе от раздражения слизистой оболочки самой кишки инородными телами, ядовитыми веществами и т.д. вследствие того, что иннервация большинства органов брюшной полости осуществляется из одного и того же сплетения, поэтому любое раздражение этих органов приводит к рефлекторному спазму, особенно у лица с вегетоневрозами. Спазм в дальнейшем сменяется параличом кишки.
Паралитическая непроходимость — наступает вследствие воздействия токсинов или перехода воспалительного процесса с серозного покрова на нервно-мышечный аппарат кишки (при перитоните), при этом отмечается расширение кишки. Раздражение брюшинного покрова (травма, излияние в забрюшинную клетчатку или в полость брюшины крови, высыхание, охлаждение и т. д.) также ведут к развитию паралитической непроходимости.
Особенно сложно распознавать послеоперационную КН (МКБ-10 К91.3) на фоне обычно развивающегося пареза сразу после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства — после брюшно-полостных операций 1,0— 1,6% больных, среди осложнений, по поводу которых производится релапаротомпя — 11,3—14,3%. Летальность в раннем послеоперационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позднем — от 6 до 18%
Классификация. Различают:
— раннюю КН функционального или механического характера — возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара — образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18—21 суток
— позднюю послеоперационную КН. Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.
Функциональная, или паралитическая, КН, обычно возникает в течение 5—6 суток послеоперационного периода, причины ее:

  • вялотекущий (третичный) перитонит
  • чрезмерная травматизация органов брюшной полости
  • большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).
  • забрюшинные гематомы при травмах

Причины ранней послеоперационной непроходимости :
— Спайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины
— Технические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.
— Непроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.
При паралитической кишечной непроходимости в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота.
При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах живота, слабое напряжение брюшной мускулатуры, шум плеска. Если своевременно не проводят лечение, то состояние больных с параличом кишечника прогрессивно ухудшается и через 1—2 суток наступает летальный исход.
Диагностическое значение результатов лабораторных исследований обычно невелико. Характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, гипохлоремия, гипокалиемия и гипокальциемия. Показатели красной крови изменяются мало. Эти изменения более выражены при механической непроходимости и менее — при паралитической.
Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий — паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5— 6 часов.
Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.

Оперативное лечение паралитической кишечной непроходимости:
· Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
· Операцию производят под общим обезболиванием
· Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков
Дальнейшее ведение
Послеоперационное лечение
Программа интенсивной терапии включает следующие принципы:

  • восстановление и поддерживание нормального объема и состава внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови
  • дезинтоксикация, нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния
  • антибактериальная терапия должна включать цефалоспорины (уровень доказательности — I, сила рекомендации — А) .
  • улучшение реологических свойств крови

Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

  • парентеральное питание, нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции
  • уменьшение протеолитической активности крови
  • борьба с гипоксией
  • стимуляция иммунозащитных сил организма.
  • восстановление моторной функции кишечника

Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей
Извлечение назоинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки (уровень доказательности — III, сила рекомендации — А) .
Для профилактики образования острых язв ЖКТ необходимо включить противоязвенную терапию.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение симптомных проявлений ОКН;
· положительная рентгенологическая динамика;
· восстановление проходимости кишечника естественным путем или через искусственные отверстия – кишечные стомы;
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления операционной раны.

При полном или частичном преграждении просвета кишечной трубки выявляется обтурационная кишечная непроходимость, которая не обусловлена сдавливанием брыжейки. Однако, отличается изменением процесса перемещения пищевого кома по кишечнику. Зачастую болезнь наблюдается у людей в возрасте 55-65 лет. Это состояние очень болезненное и опасное, поэтому нуждается в срочном и грамотном лечении. При отсутствии необходимых мер прогноз бывает весьма неутешительный.

О заболевании

Обтурационная кишечная непроходимость – это один из видов механической непроходимости кишки, вызванный нарушением продвижения пищи по пищеварительному тракту. Происходит это из-за сильного сужения или перекрытия канала снаружи или изнутри, в общем, что и приводит к закупорке кишки.

Особенностью обтурации кишечника является то, что клинические признаки образуются постепенно и способны видоизменяться в зависимости от причины развития. Но в некоторых случаях симптоматика очень ярко выражена.

Причины

Часто причинами непроходимости становятся:

  • воспалительные инфекции;
  • опухоли тонкого кишечника, они по мере увеличения загораживают канал изнутри либо стискивают его снаружи;
  • спайки, свищи тонкой кишки;
  • рубцовый стеноз;
  • сдавливание толстой кишки;
  • каловые конкременты, возникающие из-за копростаза;
  • присутствие в органе инородного предмета;
  • при заболевании нарушается стул, пациента мучают запоры;
  • наличие паразитов;
  • реже – грыжи.

У людей постарше патология спровоцирована болезнетворными микроорганизмами, глистной инвазией, желчными камнями или сосудами, размещенными на аномальном участке.

Также причинами обтурации могут являться новообразования у женщин половых органов, врожденные отклонения. Иногда отмечаются совмещенные виды заболевания – спаечная и инвагинация.

Виды заболевания

Имеется огромное число разновидностей непроходимости, например, динамическая, странгуляционная, спаечная.

В соответствии с формой и причиной развития болезни различают такие виды:

  1. Опухолевая – наблюдается у 9-14% заболевших и подразумевает острую форму течения. Непроходимость появляется из-за того, что в стенках толстого отдела кишки основываются болезнетворные и условно-патогенные образования, которые свидетельствуют о наличии более серьезной патологии. Лечение опухолевой непроходимости проводится консервативным или оперативным методом, это будет зависеть от степени перекрытия прохода. Новообразование удаляется, далее лечение обусловлено восстановлением пищеварения.
  2. Желчнокаменная – появляется из-за проникновения желчных конкрементов в просвет кишечника. Обычно камни отмечаются в тонкой либо в конце подвздошной кишки. Толстая почти не затрагивается. Данная форма характеризуется острым течением и выраженными симптомами. Терапия проводится немедленно с устранением желчных камней.
  3. Артериомезентериальная – патология вызвана сдавливанием брыжейкой тонкой кишки. Острое течение происходит после плотного обеда. Клиника непроходимости: сильные, резкие боли в правом нижнем квадранте живота, рвота с желчью.
  4. Из-за копростаза – закупорка тонкой и толстой кишки вызвана каловыми конкрементами. Наблюдается в основном у пожилых людей с хроническими запорами, колитами. Если камни не выходят с калом, происходят пролежни стенок кишечника, провоцируя развитие воспалительного процесса брюшины.

У детей школьников и дошкольного возраста обтурационная непроходимость часто вызвана аскаридами. Проявляется болезнь схваткообразной болью в брюшине, метеоризмом, запорами, вздутием ободочной кишки.

Симптомы

Невзирая на многообразие форм, имеется перечень свойственных симптомов обтурационной непроходимости:

  • боли в брюшной полости схваткообразного характера;
  • урчание, метеоризм;
  • рвота;
  • резкое вздутие ободочной кишки.

В случае обтурации в тонкой кишке к вышеперечисленным признакам болезни добавляется понос, симптомы характеризуются активной перистальтикой кишечника. Поражение толстой отличается не таким выраженным течением, характерным признаком считается рвота после еды, рефлекторные спазмы, а также громкое урчание, нехватка электролитов и жидкости в организме.

Диагностика и лечение

Проводится специальная диагностика для установления причины образования и формы обтурационной непроходимости. Стандартными становятся рентгенологические способы:

  • обзорная с представлением чаш Клойбера – степень жидкости в организме, скопление воздуха;
  • рентгенологическое исследование с контрастом, точно определяет месторасположение непроходимости;
  • прицельный рентген в случае допущения на наличие глистной инвазии, инородных предметов, желчных камней, воздействие на брыжеечную артерию;
  • УЗИ, МСКТ – дополнительные способы выявления болезни, исследования помогают узнать точную причину недуга;
  • эндоскопический метод – помогает обнаружить провокатора закупорки отдела подвздошной или тонкой кишки; наиболее действенна при непроходимости, вызванной копролитами; процедура своевременно разрешает извлечь каловые конкременты и избавить человека от закупорки медикаментозным путем.

Рентгенологические объемы устанавливаются через несколько часов со времени начала развития обтурационной непроходимости.

В качестве лечения инвагинации используются способы, которые избавят от первопричины. Терапия в любом случае осуществляется с помощью хирургического вмешательства.

К примеру, при:

  1. Наличии опухоли, отросток иссекают, проводится лечение медикаментозными химическими средствами, облучением.
  2. При устранении доброкачественных новообразований непроходимость и стенки отростка убираются полностью. Иногда может понадобиться наложение межкишечного шунта вследствие ликвидации патологической области.
  3. Злокачественные образования подвергаются операции, то есть проводится иссечение с наложением стомы. Здесь болезнь может рецидивировать.
  4. Для удаления обтурационной непроходимости кишечника по причине проникновения инородного тела, находящегося в тонком отделе, используется малоинвазивная эндоскопическая манипуляция либо классическое полостное вмешательство.
  5. При обнаружении аскаридоза выполняется энтеротомия с устранением возбудителей и последующим ушиванием слизистой оболочки кишки.
  6. Закупорка каловыми камнями убирается эндоскопическим путем либо консервативным.

Прогноз обтурационной непроходимости будет зависеть от своевременного начала лечения, наличия симптоматики и ее причины появления, а также степени осложнений заболевания (если нет кровотечений, перфорации кишки, признаков перитонита). И в большинстве случаев итог оказывается положительным.

При запорах в тонком кишечнике не в прямой кишке, какие применять средства?

Запоры, как в прямой кишке, так и в тонком кишечнике могут быть при различных обстоятельствах. Например, человек пьёт мало воды, или ест пищу, которая при переваривании может оставлять остатки, не проходящие через кишечник, и со временем накапливающиеся там.

Но любой запор можно лечить.

А чтобы лечить, нужно знать точную причину возникновения. порой бывает такое, что то или иное средство не помогает.

Знаете, при любых запорах, если случится такое, я применяю одно, для меня весьма действенное средство. Но предупреждаю, оно может на вас не подействовать, у каждого свой организм.

Так вот, когда я чувствую, что у меня запор, я делаю следующее: на тощак, ничего не поев, я начинаю пить рассол от кислых огурцов или же помидоров. Это надо делать обязательно натощак, чтобы ничего в кишечнике не впитывало этот рассол. В вашем случае придётся выпить несколько раз поэтапно. То есть, выпейте чашку, можете больше, и ещё через полчаса выпейте такую же дозу.

Обычно, если натощак, рассол начинает действовать в течении часа, даже быстрее. Всё зависит от количества выпитого рассола.

Далее, попробуйте ничего не есть некоторое время, но пить много воды. Вода всё-таки растворяет многие вещи и вымывает их. То, что накопилось в тонком кишечнике, может вымыться. Но при этом ничего есть не надо, поскольку всё можетпойти на смарку.

Вот, сейчас ещё собирают берёзовый сок. Как раз его тоже можно пить, так как он и соли растворяет, и ненужное в кишечнике вымывает. Это чудодейственный напиток, который, и не повредит и даст возможность поправить своё здоровье.

Так вот, если он соли из организма вымывает, то запор уж точно сможет вылечить.

Ещё хорошо помогает такое средство, как мёд. Да, действительно, мёд может служить слабительным во многих случаях. Его можно, как просто есть, так и растворять на стакан воды чайную ложку, при этом добавляя две чайные ложки яблочного уксуса. Можно и без него, если не можете терпеть этот уксус.

И, хотя запор в тонком кишечнике, не помешает ставить, хотя бы раз в неделю клизму. Это дополнительное эффективное средство. То, что будет выводиться из тонкого кишечника в прямую кишку, вот это и надо будет вымывать.

А вообще, если по-хорошему, то, как я уже и сказал выше, надо знать точную причину запора, поскольку зная, какую пищу потребляет человек, можно определить что именно является причиной того запора, что у него случается.

Очевидно, что надо попросту, либо отказаться от этого вида пищи, либо умерить её потребление.

Согласитесь: надо лечить не последствия, а причины. Толку с того, что будут лечиться последствия, причина-то остаётся, и может быть ещё хуже,, еслил не устранить. Поэтому, тщательно проанализируйте, какие продукты вы потребляете, и сделайте определённые выводы из этого.

Острая кишечная непроходимость. Лечение

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.
Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.
При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости, как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.
Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.
Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.
Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при острой кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.
Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.
Во-первых, необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
В-третьих, для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства — реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови.
В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе — средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) — жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом состоит её роль диагностического и лечебного средства. Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:

  • устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;
  • ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;
  • резекцию кишечника при его нежизнеспособности;
  • предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;
  • предотвращение рецидива непроходимости.

Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, необходимо рассматривать в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и в идеале оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание, вызвавшее её, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач.
Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления грыжи передней брюшной стенки путём грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург иногда вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматичного вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, в ряде случаев наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы выполняют уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.
Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника, некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.
Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы (см. рис. 55-2) или через задний проход.
Рис. 55-2. Декомпрессия кишки путём ретроградной интестинальной интубации через аппендикостому.
Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Именно поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), выполняют первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.
Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника

  • Анестезиологическое обеспечение.
  • Хирургический доступ.
  • Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
  • Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
  • Оценка жизнеспособности кишечника.
  • Резекция кишечника по показаниям.
  • Наложение межкишечного анастомоза.
  • Дренирование (интубация) кишечника.
  • Санация и дренирование брюшной полости.
  • Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами. Проводят широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто выполняют обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.
Вскрытие брюшной полости необходимо проводить весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны патогенными штаммами кишечной микрофлоры высоко вероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки, поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.
После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый — о некрозе кишки) проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина).
При ревизии брюшной полости необходимо выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях, именно поэтому необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.
Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что ещё больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе натрия хлорида.
Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истончённой кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.
Назоинтестинальную интубацию выполняют следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей пересекают связку Трейтца). Затем хирург нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения — до илеоцекального угла (рис. 48-7).
Рис. 48-7. Назоинтестинальная интубация (схема).
Данную процедуру выполняют при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия расположены в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В ряде случаев может быть необходимо введение в него дополнительного (второго) зонда.
После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или проводят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других — с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.
После устранения причины непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.
Основные признаки жизнеспособности кишки — сохранённый розовый цвет, перистальтика и пульсация краевых артерий брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), её обкладывают салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Через 5-10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.
Нежизнеспособную кишку необходимо резецировать в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения возникают сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекцию проводят с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (их отмеряют от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может быть необходима более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 ч после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости выполняют ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.
Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, её следует провести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащем удалению) заводят толстый зонд.
Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) необходимо дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Кишечная непроходимость

Лекция по хирургии.

Тема: кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость — это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота — 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность — до 25%.

Этиология:

  1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.

  2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:

  • Частичная

  • Полная

  • Хроническая

В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.

Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.

Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.

Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.

Вся группа кишечной непроходимости делится на:

I Динамическая кишечная непроходимость

  1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

  2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Лечение динамической КН: консервативное — этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.

  1. Странгуляционная КН — сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН — это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).

  2. Обтурационная КН — сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ — при образовании свищей.

III Смешанная форма — инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Патогенез.

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода — потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

  • Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

  • Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

  • Вздутие живота, асимметрия живота

  • Задержка стула и газов — это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки — симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая — симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование — появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 — 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).

Лечение.

Тактика до операции:

  1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

  2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

  3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

  1. Дренирование желудка.

  2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

  3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера — Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

  4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

  1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

  2. Операционный доступ — срединная лапаротомия.

  3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

  4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

  5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

  • Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

  • При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей — 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

  1. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

  • Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

  • При перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

  • При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

  • Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

  • При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

  • Если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия.

  • При опухоли сигмовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

  1. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте — устранить узел, заворот, при некрозе — резекция кишки; при перитоните — кишечная стома.

  2. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля — резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

  3. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение «двустволок». С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

  4. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Кишечник непроходимость

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *