Септический шок

Рубрика МКБ-10: R57.2

МКБ-10 / R00-R99 КЛАСС XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках / R50-R69 Общие симптомы и признаки / R57 Шок, не классифицированный в других рубриках

Определение и общие сведения

Сепсис — инфекция, не имеющая каких-либо специфических черт, но с большим разнообразием клинических проявлений. Сепсис — тяжёлый, ациклически протёкающий инфекционный процесс, характеризующийся выраженными системными проявлениями в ответ на присутствие микроорганизмов или на их инвазию.

По вопросам определения сепсиса, механизмов его развития, лечения этого грозного заболевания у представителей разных медицинских специальностей — клиницистов, реаниматологов, терапевтов, хирургов, гематологов, врачей-иммунологов, патологоанатомов — существует большой разброс мнений. С целью преодоления указанных противоречий дано определение сепсиса, разработана его классификация и рекомендации для лечения согласительной комиссией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (1992 г.) и позже Калужской конференцией РАСХИ (2004 г.). Сепсис определяется как патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию.

Выделяют стадийность заболевания, коррелирующую с исходом: сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие функциональных органных расстройств. Для тяжелого сепсиса характерно проявление признаков органно-системной дисфункции, которые могут прогредиентно нарастать и сопровождаться формированием выраженной декомпенсации. Септический шок, кроме органной недостаточности, сопровождается системной артериальной гипотензией, не устраняемой с помощью инфузионной терапии и требующей использования вазопрессорных препаратов.

Классификация

Эпидемиологически различают внутрибольничный (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых), внебольничный (криптогенный, тонзиллогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, кишечный, ожоговый) сепсис. О криптогенном сепсисе (от греч. kryptos — тайный, скрытый) говорят при отсутствии септического очага.

Клинически учитывают этиологию, локализацию входных ворот инфекции, длительность процесса. Различают молниеносный (1-3 дня), острый (до 6 нед.), подострый или затяжной (более 6 нед.) сепсис.

Этиология и патогенез

Причина, вызывающая системную воспалительную реакцию, может носить биологический (бактерии, грибы, вирусы, паразиты), физический (излучение, травма), иммунологический (аутоиммунные заболевания), химический или метаболический характер (гипоксия, нарушение метаболизма). В качестве примеров можно привести много патологических состояний, при которых этот синдром может развиваться, — панкреатиты, обширные травмы, ожоговая болезнь, массивные кровоизлияния, лизис опухолей и т.д. В этих случаях, относящихся к различным воспалительным состояниям, и без обнаружения инфекции нередко используются такие термины, как септический синдром, септицемия, рефрактерный шок. Однако признаки ССВР выявляются и у больных с различными инфекциями, у которых наблюдалось «септическое состояние», что не является сепсисом. В этих случаях в механизме развития системных проявлений воспаления ключевую роль играет не микрофлора, а эндогенные белки теплового шока, которые активируют механизмы врождённого иммунитета через толл-подобные рецепторы (TLR2 и TLR4).

Следует отметить, что интенсивная терапия больных сепсисом, в том числе антибактериальная, может вызвать изменение как клинических, лабораторных, микробиологических, так и патоморфологических проявлений. Поэтому получить правильное представление об этиологии системных проявлений воспаления нередко трудно и даже невозможно.

Сепсис — полиэтиологичен, тем не менее основная роль (95-98%) принадлежит условно-патогенной бактериальной гноеродной флоре, т.е. микроорганизмам III-IV класса патогенности. Наиболее часто сепсис вызывают грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus epidermidis, Enterococcus spp, редко — грамотрицательные: E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Генерализованные вирусные инфекции и диссеминированный кандидоз не следует рассматривать как сепсис.

Патогенез

В целом для развития сепсиса характерно:

а) глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз),

б) тяжелые дистрофические изменения, которые ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности (на поздних необратимых стадиях сепсиса).

Клинические проявления

Сепсис характеризуют лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего характера, озноб, профузный пот, частый пульс слабого наполнения, кожные покровы бледные, язык сухой, в крови умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое повышение СОЭ, прогрессирующая анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия.

Септический шок: Диагностика

Критерии органной дисфункции при сепсисе

Сердечно-сосудистая система — Систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст. или среднее АД ≤ 70 мм в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии

Мочевыделительная система — Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Дыхательная система — PaO2/FiO2 ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ Печень — Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы Свертывающая система — Число тромбоцитов < 100 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней или увеличение протромбинового времени выше нормы

Метаболическая дисфункция — pH ≤ 7,3 дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы

ЦНС — Балл по шкале Глазго менее 15

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические признаки сепсиса:

— сепсис не контагиозен;

— экспериментальная модель не разработана;

— отсутствует цикличность течения.

Септический шок: Лечение

Эффективная ИТ (интенсивная терапия сепсиса) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия — фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органных дисфункций возможны только при целенаправленной ИТ.

Основная её цель — оптимизация транспорта O2 в условиях его повышенного потребления, что характерно для тяжёлого сепсиса и септического шока. Данное направление лечения реализуют посредством гемодинамической и респираторной поддержки.

Гемодинамическая поддержка

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия — одно из первоначальных мероприятий поддержания гемодинамики и прежде всего СВ. Её основные задачи у больных сепсисом:

• восстановление адекватной тканевой перфузии;

• коррекция расстройств гомеостаза;

• нормализация клеточного метаболизма;

• снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При сепсисе с ПОН (полиорганная недостаточность) и септическом шоке стараются быстро (за первые 6 ч) достичь следующих значений важных показателей:

• гематокрит >30%;

• диурез 0,5 мл/(кг×ч);

• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии ≥70%;

• среднее АД >65 мм рт.ст.;

• ЦВД 8-12 мм рт.ст.

Поддержание перечисленных значений на указанном уровне повышает выживаемость пациентов (категория доказательств В).

Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца (Swan-Ganz) и PICCO-технологии (транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны) расширяют возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств повышения выживаемости при их использовании не получено.

Величину оптимальной преднагрузки подбирают индивидуально, поскольку небходимо учитывать степень повреждения эндотелия и состояние лимфодренажа в лёгких, диастолическую функцию желудочков, а также изменения внутригрудного давления. Объём инфузионной терапии выбирают с таким расчётом, чтобы ДЗЛК не превышало КОД плазмы (профилактика ОЛ) и происходило повышение СВ. Дополнительно принимают во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию лёгких (paO2 и aO2/FiO2) и изменения рентгенологической картины.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

Все инфузионные среды обладают как достоинствами, так и недостатками. На сегодняшний день, учитывая результаты экспериментальных и клинических исследований, нет оснований к предпочтению какого-либо определённого типа.

Коррекция гипотензии

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин — средства первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

• Допамин в дозе ‹10 мкг/(кг×мин) повышает АД, прежде всего за счёт увеличения СВ, и минимально действует на системное сосудистое сопротивление. В больших дозах преобладает его α-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе ‹5 мкг/(кг×мин) допамин стимулирует дофаминергические рецепторы почечных, мезентериальных и коронарных сосудов, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции Na+.

• Норадреналин повышает среднее АД и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под его действием ведёт к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Исследования последних лет показали, что его изолированное применение в сравнении с комбинацией с большими дозами допамина ведёт к статистически значимому снижению летальности.

• Адреналин — адренергический препарат с наиболее выраженными побочными гемодинамическими эффектами. Он обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, СВ (сердечный выброс), работу левого желудочка, доставку и потребление O2. Однако одновременно возникают тахиаритмии, ухудшение органного кровотока, гиперлактатемия. Поэтому применение адреналина ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

• Добутамин — препарат выбора для увеличения СВ и доставки и потребления O2 при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущественному действию на β1-адренорецепторы, он в большей степени, чем допамин, способствует повышению указанных показателей.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо поддержки кровообращения, могут регулировать течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом. Под действием адрналина, допамина, норадреналина и добутамина активированные макрофаги снижают синтез и секрецию ФНО-α.

Выбор адренергических средств проводят по следующему алгоритму:

• сердечный индекс 3,5-4 л/(мин×м2), SVO2 >70% — допамин или норадреналин;

Респираторная поддержка

Лёгкие — одни из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Её клинико-лабораторные проявления при сепсисе соответствуют ОПЛ, а при прогрессировании патологического процесса — ОРДС. Показания к проведению ИВЛ при тяжёлом сепсисе определяют в зависимости от выраженности паренхиматозной дыхательной недостаточности (ОПЛ или ОРДС). Её критерий — респираторный индекс:

• ‹200 — показана интубация трахеи и респираторная поддержка;

• >200 — показания определяют индивидуально.

Если при спонтанном дыхании с кислородной поддержкой больной в сознании, нет высоких затрат на работу дыхания и выраженной тахикардии (ЧСС ‹120 в минуту), нормальное значение венозного возврата SpO2 >90%, то можно воздержаться от его перевода на ИВЛ. Однако необходимо внимательно следить за состоянием больного. Оптимальное значение SpO2 — около 90%. Его можно поддерживать различными способами подачи газа (лицевые маски, носовые катетеры) в нетоксичных концентрациях (FiO2 ‹0,6). Неинвазивная ИВЛ противопоказана при сепсисе (категория доказательств В).

Следует избегать режимов высокообъёмной ИВЛ (ДО = 12 мл/кг), поскольку в подобных случаях возрастает секреция лёгкими цитокинов, что ведёт к утяжелению ПОН. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ, что возможно при соблюдении следующих условий (категория доказательств А):

• ДО ‹10 мл/кг;

• неинвертированное соотношение вдоха и выдоха;

• пиковое давление в дыхательных путях ‹35 см вод.ст.;

• FiO2 ‹0,6.

SvO2 >55%.

Один из эффективных методов оптимизации газообмена — проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning) (категория доказательств В). Подобная позиция эффективна у пациентов в наиболее тяжёлом состоянии, хотя её влияние на снижение летальности в отдалённом периоде статистически недостоверно.

Нутритивная поддержка

Проведение искусственной питательной поддержки — важный элемент лечения, одно из обязательных мероприятий, поскольку развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В подобной ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счёт деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжёлого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного усиления ката- и метаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дисбактериоз, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки кишечника. Указанные факторы снижают степень эндотоксикоза и риск вторичных инфекционных осложнений.

Расчёт нутритивной поддержки:

• энергетическая ценность — 25-35 ккал/(кг массы тела × сут);

• количество белка — 1,3-2,0 г/(кг массы тела × сут);

• количество углеводов (глюкозы) — менее 6 г/кг/сут;

• количество жиров -0,5-1 г/кг/сут;

• дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/кг/сут;

• витамины — стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + витамины В1 и В6 (100 мг/сут) + витамины А, С, Е;

• микроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут при наличии жидкого стула);

• электролиты — Na+, К+, Ca2+ соответственно балансным расчётам и концентрации в плазме.

Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 ч) более эффективно, чем на 3-4-е сут интенсивной терапии (категория доказательств В). Особенно — при энтеральном зондовом питании.

При тяжёлом сепсисе преимуществ у энтерального или парентерального питания нет: одинаковая длительность органных расстройств и сроки респираторной и инотропной поддержки; равные уровни летальности. Учитывая вышеизложенное, раннее энтеральное питание — более дешёвая альтернатива парентеральному. Использование для зондового питания смесей, обогащённых пищевыми волокнами (пребиотиками) существенно снижает частоту диареи у больных с тяжёлым сепсисом.

Для эффективного синтеза белка в организме важно соблюдение метаболического соотношения «общий азот, г ÷ небелковые калории, ккал» = 1÷(110-130). Максимальная доза углеводов — 6 г/(кг массы тела×сут), так как введение больших доз грозит гипергликемией и активацией катаболизма в скелетных мышцах. Жировые эмульсии рекомендуют вводить круглосуточно.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

• индивидуальная непереносимость сред нутритивной поддержки;

• резкая невосстановленная гиповолемия;

• рефрактерный шок — доза допамина >15 мкг/(кг×мин) и систолическое АД ‹90 мм рт.ст.;

• тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия.

Контроль гликемии

Важный аспект комплексной ИТ тяжёлого сепсиса — постоянный контроль концентрации глюкозы в плазме крови и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость его коррекции — факторы неблагоприятного исхода при сепсисе. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, у больных поддерживают нормогликемию (4,5-6,1 ммоль/л), для чего при увеличении концентрации глюкозы выше допустимых значений проводят инфузию инсулина (0,5-1 ЕД/ч).

В зависимости от клинической ситуации контроль концентрации глюкозы осуществляют через 1-4 ч. При выполнении указанного алгоритма отмечено статистически значимое повышение выживаемости больных.

Глюкокортикоиды

Результаты современных исследований в отношении эффективности использования глюкокортикоидов у больных с септическим шоком суммированы в следующих утверждениях:

• нецелесообразно использование гормонов в высоких дозах метилпреднизолон 30-120 мг/(кг×сут) однократно или 9 сут; дексаметазон 2 мг/(кг×сут) 2 дня; бетаметазон 1 мг/(кг×сут) 3 дня] — увеличение риска госпитальных инфекций, отсутствие влияния на выживаемость;

• использование гидрокортизона в дозе 240-300 мг в сутки на протяжении 5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамических показателей, позволяет отменить сосудистую поддержку и улучшает выживаемость у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью (категория доказательств В).

Необходимо отказаться от хаотичного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона — нет оснований для экстраполяции на них новых сведений. В отсутствие лабораторных доказательств относительной надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в дозе 300 мг в сутки (за 3-6 инъекций) вводят:

• при рефрактерном шоке;

• если для поддержания эффективной гемодинамики необходимы высокие дозы вазопрессоров.

Возможно, в условиях системного воспаления при септическом шоке эффективность гидрокортизона связана с активацией ингибитора ядерного фактора kB (IkB-a) и коррекцией относительной надпочечниковой недостаточности. В свою очередь, торможение активности транскрипционного ядерного фактора (NF-kB) ведёт к снижению образования индуцибельной NO-синтетазы (NO — самый мощный эндогенный вазодилататор), провоспалительных цитокинов, ЦОГ и молекул адгезии.

Активированный протеин С

Одно из характерных проявлений сепсиса — нарушение системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), что в итоге приводит к гипоперфузии и органной дисфункции. Воздействие активированного протеина C на систему воспаления реализовано несколькими путями:

• снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что предохраняет от повреждения эндотелий, играющий важнейшую роль в развитии системного воспаления;

• снижение высвобождения цитокинов из моноцитов;

• блокирование высвобождения ФНО-α из лейкоцитов;

• угнетение выработки тромбина (он потенциирует воспалительный ответ).

Антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное действие активированного протеина C обусловлено:

• деградацией факторов Va и VIIIa — подавление тромбообразования;

• подавлением ингибитора активатора плазминогена — активация фибринолиза;

• прямым противовоспалительным эффектом на эндотелиальные клетки и нейтрофилы;

• защитой эндотелия от апоптоза.

Введение активированного протеина C — дротрекогин альфа по 24 мкг/(кг×ч) в течение 96 ч снижает риск летального исхода на 19,4%. Показания к назначению: сепсис с острой ПОН и высоким риском смерти (APACHE II > 25 баллов, дисфункция 2 и более органов, категория доказательств В).

Активированный протеин С не снижает летальность у детей, пациентов с моноорганной дисфункцией, APACHE II ‹ 25 баллов, у пациентов с нехирургическим сепсисом.

Иммуноглобулины

Целесообразность внутривенного введения иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) связана с их способностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксинов и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект β-лактамных антибиотиков. Их использование в терапии тяжёлого сепсиса и септического шока — единственный метод иммунокоррекции, повышающий выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM .

Стандартный режим дозирования — 3-5 мл/(кг×сут) 3 дня подряд. При использовании иммуноглобулинов наиболее оптимальные результаты получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом (состояние по шкале APACHe ii — 20-25 баллов).

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Профилактика ТГВ нижних конечностей существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (категория доказательств А). C указанной целью используют как нефракционированный, так и НМГ. Главные преимущества низкомолекулярных гепаринов — меньшая частота геморрагических осложнений, слабее выражено влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (возможность однократного введения в сутки).

Профилактика образования стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта

Указанное направление играет существенную роль в благоприятном исходе при лечении больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, поскольку летальность при кровотечениях из стресс-язв органов ЖКТ составлает 64-87%. Без проведения профилактических мероприятий у больных в критическом состоянии стресс-язвы возникают в 52,8%. Однако использование ингибиторов протонного насоса и блокаторов H2-рецепторов гистамина снижают риск более чем в 2 раза (первая группа препаратов эффективней второй). Основное направление профилактики и лечения — поддержание pH в пределах 3,5-6,0. Следует подчеркнуть, что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Экстракорпоральное ощищение крови

Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, — мишень для методов детоксикации, что особенно актуально при отсутствии естественного печёночно-почечного клиренса в условиях ПОН. Перспективными считают методы заместительной почечной терапии, способные воздействовать не только на уремические нарушения у больных с почечной недостаточностью, но и оказывать положительное влияние на другие изменения гомеостаза и органные дисфункции, возникающие при сепсисе, шоке и ПОН.

До настоящего времени нет данных, подтверждающих необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови в качестве одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока. Использование их оправдано при ПОН с доминированием почечной.

Гемодиализ

Суть метода — диффузия веществ малой молекулярной массы (до 5×103 Да) через полупроницаемую мембрану и удаление избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления. ГД широко применяют для лечения больных как с хронической, так и ОПН. Скорость диффузии веществ экспоненциально зависит от их молекулярной массы. Например, выведение олигопептидов происходит медленнее их синтеза.

Гемофильтрация

ГФ — эффективный способ удаления веществ с молекулярной массой 5×103-5×104 Да и единственный способ выведения из организма большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Метод основан на конвекционном способе массопереноса. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе ГФ хорошо удаляются анафилатоксины C3a, C5a, провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1b, 6 и 8), β2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (молекулярная масса — 6000 Да), α-амилаза (молекулярная масса — 36 000-51 000 Да), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы и другие вещества. При ГФ происходит удаление аминокислот и плазменных белков (в том числе иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов).

Гемодиафильтрация

ГДФ — наиболее мощный способ очищения крови, сочетает в себе диффузию и конвекцию (т.е. ГД и ГФ). Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбция патологических веществ на мембране фильтра.

Плазмафарез

Плазмаферез (плазмаобмен, плазмафильтрация) также рассматривают как возможный способ коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считают применение плазмаобмена в постоянном режиме с удалением 3-5 объёмов плазмы и одновременным её замещением на свежезамороженую, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы. При коэффициенте просеивания 1 в процессе плазмафильтрации происходит хорошее удаление C-реактивного белка, гаптоглобина, C3 фрагмента комплемента, 1-антитрипсина, ИЛ-6, тромбоксана-B2, гранулоцит-стимулирующего фактора, ФНО. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента уменьшает риск заражения и снижает стоимость процедуры, поскольку исчезает необходимость применения чужеродных белков.

Селен — незаменимый микроэлемент, значение которого связано с его ключевой ролью в антиоксидантных системах клеток. Уровень селена в крови поддерживается в пределах 1,9-3,17 мкМ/л. Потребность в селене 50-200 мкг в сут, причем она зависит от доступности других антиоксидантов и микроэлементов. Селен — мощный антиоксидант, компонент глютатионпероксидазы, фосфолипидглютатионпероксидазы, других оксиредуктаз и некоторых трансфераз. Глютатионпероксидаза является важнейшим звеном эндогенной антиоксидантной защиты.

Профилактика

Септический шок

Шок, обусловленный воздействием на организм токсических продуктов распада тканей или бактериальных токсинов, например, при травматическом токсикозе, бактериемии; одно из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации. По частоте возникновения бактериально-токсический шок стоит на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, а по летальности — на первом.

Шок у септических больных развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов вследствие острой циркуляторной недостаточности. Резкое нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия не способна поддерживать АД выше критического уровня и необходимо постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов. Септический шок диагностируют в случае некупируемой гипотензии (систолическое АД <90 мм рт.ст. или оно снижается более чем на 40 мм от начального уровня, или среднее АД <60 мм рт.ст.) при отсутствии других причин гипотензии. Определяющим для диагноза «септический шок» служит факт предшествующей инфекции и наличие критериев синдрома системного воспалительного ответа.

При септическом шоке резкое нарушение кровоснабжения тканей и нарастающая тканевая гипоксия формируют прогрессирующую полиорганную недостаточность с множественным поражением органов. Развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность. Нарушаются также процессы свертывания крови, появляются множественные геморрагии, в том числе с органной локализацией. Формирование органной дисфункции и развитие септического шока следует расценивать как утяжеляющие состояние пациента стадийные осложнения сепсиса.

Прогноз для жизни при септическом шоке неблагоприятный.

Источники (ссылки)

Клиника инфекционно-токсического шока

ИТШ I степени развивается остро, с появления лихорадки до 39-40˚С Возможен выраженный болевой синдром: боли в мышцах, суставах, животе, Практически у всех больных в первые 4 -12 часов от начала озноба появляется геморрагическая сыпь, которая с одинаковой частотой поражает нижние конечности и туловище, реже – лицо. Элементы сыпи могут вначале носить петехиальный характер, но, быстро увеличиваясь в размерах и, сливаясь, они приобретают типичный «звездчатый» вид; в 30-50% в центре высыпаний появляются некрозы, располагаясь преимущественно внизу туловища, на конечностях, ягодицах. Рано появляется бледность кожного покрова, цианоз губ и ногтевых пластинок, лицо при этом может оставаться розовым, у части больных появляется обильное потоотделение, у других – кожа остается сухой и теплой при холодных конечностях. Отмечается умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД нормальное или сниженное. Функция почек в этой фазе обычно сохранена, лишь у 15% больных обнаруживается олигурия, сознание ясное. Возможна умеренная гиперкапния, гиперкоагуляция, нормальные параметры калия, натрия, рН крови.

ИТШ II степени развивается бурно, с ознобом и фебрильной температурой, которая в дальнейшем в течение нескольких часов падает до субфебрильной, нормальной или субнормальной. Больные могут быть сильно возбуждены, однако чаще – заторможены, сопорозны, у многих отмечаются кратковременные судороги или повышенная судорожная готовность, гиперестезия кожи.

Состояние больных очень тяжелое. Выражена общая диффузная бледность с сероватым оттенком, нарастают цианоз и акроцианоз, кожа холодная и влажная, появляется «мраморность», пульс на дистальных отделах конечностей слабый или не определяется. За короткий период времени на теле появляются многочисленные петехии, экхимозы с типичной локализацией, сливающиеся, увеличивающиеся в размерах с некрозами в центре, могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, в мелкие суставы, возможно появление геморрагической сливной сыпи с некрозами на лице и груди.

Прогрессивно снижается АД (до 70-60 мм.рт.ст.) и центральное венозное давление, компенсаторно усиливаются тахикардия и тахипное, отмечается глухость сердечных тонов. В результате уменьшения периферического сопротивления, периферической вазодилятации и относительной гиповолемии снижается сердечный выброс. У 80% детей развиваются нарушения функции почек и олигурия. Усугубляется метаболический ацидоз с дальнейшим снижением рН крови, увеличением дефицита оснований, снижением щелочного резерва, гипокалиемией. ДВС с разнонаправленными нарушениями в системе гемостаза, чаще по типу коагулопатии потребления, тромбоцитопении.

ИТШ III степени. Клиника характеризуется острейшим началом с фебрильной лихорадкой выше 39,5-40˚С, однако быстро развивается падение температуры до субнормальных цифр, которое сопровождается несоответствием между температурой и увеличением частоты сердечных сокращений, тахикардия может достигать 180-200 ударов в минуту. Состояние крайне тяжелое. Больные быстро впадают в сопор и кому, к моменту госпитализации сознание в большинстве случаев отсутствует. Периферическая вазоконстрикция, нарастающий тотальный цианоз.

Вследствие микроциркуляторных нарушений на коже появляются синюшные пятна – венозные стазы типа «трупных пятен», конечности холодные, влажные, пульс на центральных сосудах нитевидный, на периферии – не определяется, выражена глухость сердечных тонов, артериальное давление ниже 50% нормы, анурия. Полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая, отек мозга).

Наиболее тяжелым вариантом течения менингококцемии является развитие сверхострого менингококкового сепсиса с кровоизлиянием в надпочечники с симптомокомплексом Уотерхауза-Фридериксена. Летальность при этой клинической форме МИ исключительно высока. Характерными клиническими особенностями синдрома является сочетание острого сосудистого коллапса и генерализованного ДВС-синдрома с тяжелыми поражениями внутренних органов (почек, легких, сердца, вещества головного мозга) и тотальными кровоизлияниями в оба надпочечника.

Нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность кистей и стоп, увеличение геморрагической сыпи, особенно на лице и туловище, появление сливных элементов сыпи, падение АД ниже 80 мм рт. ст. мягкий, частый пульс, появление одышки и дыхательных расстройств; отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более, возбуждение или затемнение и утрата сознания — являются признаками гипертоксической формы менингококковой инфекции.

Прогностические неблагоприятные признаки при ИТШ: быстро прогрессирующая сыпь, менингококцемия без менингита, сохраняющиеся нарушения центральной и периферической гемодинамики в течение 12 часов, гипотермия, отсутствие лейкоцитоза, нормальное СОЭ, низкий уровень иммуноглобулинов М и G в крови. Возможно использование прогностических шкал, к примеру, в Европе используется Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) (табл. 61).

Таблица 61

Балльная шкала критериев неблагоприятного исхода ИТШ

Критерии

Баллы

Систолическое АД менее 85 мм.рт.ст. у детей старше 4 лет.

Разница между ректальной и кожной температурой более 3°С.

Дефицит оснований (капиллярная кровь) менее 8 ммоль/л.

Кома по шкале Глазго менее 8 баллов или ухудшение сознания более чем на 3 балла в течение 1 часа.

Отсутствие менингеальных симптомов.

Родительское мнение о том, что состояние ребенка ухудшилось в течение последнего часа.

Распространенные экхимозы, нарастание сыпи.

Итого

Наилучший прогноз выживаемости при ИТШ прогнозируется при сумме баллов менее 10.

Патогенез – это механизм возникновения и развития заболевания, а также патологических процессов, возникающих в результате поражения различных систем организма, начиная с молекулярных нарушений и оканчивая дистрофическими изменениями органов.

Патогенез инфекционно токсического шока на уровне мелких сосудов характеризуется тем, что в кровеносную систему поступает большое количество токсинов, выделяемых бактериями-сапрофитами в результате их жизнедеятельности. Это приводит к резкому выбросу адреналина, цитокинов и иных биологически активных веществ, вызывающих спазм посткапилярных венул и артериол. Кровь, сбрасываемая по открывшимся артерио-венозным шунтам, не выполняет свою прямую функцию и в результате возникает ишемия тканей и метаболический ацидоз.

Ухудшение микроциркуляции крови вызывает гипоксию тканей, в связи с чем, с дефицитом кислорода активируется анаэробный метаболизм. И хотя это невыгодно для организма, но при таком метаболизме кратковременно улучшаются условия гемодинамики, и оптимизируется обмен углеводов в мозге и миокарде. Однако в дальнейшем именно нарушения микроциркуляции и как результат, усиливающаяся гипоксия тканей являются основными факторами, способствующими прогрессированию токсичного шока.

На уровне систем органов патогенез инфекционно токсичного шока проявляется депонированием крови в капиллярах и выходом её жидкой части в межклеточное пространство. Происходит сначала относительная, а впоследствии и абсолютная гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови), снижается венозный возврат крови к сердцу.

Уменьшение перфузии почек (нагнетание жидкости в сосуды почек) приводит к чрезмерному падению клубочковой фильтрации, развившийся отек вызывает острую почечную недостаточность. Схожие процессы в легких способствуют развитию «шокового легкого», результатом чего является острая дыхательная недостаточность. В печени происходят дистрофические изменения.

Стадии инфекционно токсического шока. Различают 4 стадии инфекционно токсического шока: 1. Фаза раннего обратимого шока. Она характеризуется шоковым индексом до 0,7-1,0, тахикардией, болью в мышцах, животе, головной болью, нарушениями со стороны центральной нервной системы: чувством тревоги, беспокойством, подавленностью. Темп мочевыделения менее 25 мл/ч, артериальная гипотензия может отсутствовать.

2. Фаза позднего обратимого шока (выраженный шок)

На этой стадии происходит критическое падение артериального давления (ниже 90 мм рт.ст.), шоковый индекс достигает 1,0-1,4. У больного частый пульс (свыше 100 уд/мин) слабого наполнения, частое дыхание, заторможенность и апатия. Нарушения микроциркуляции крови уже определяются визуально: кожа влажная и холодная, акроцианоз (синюшная окраска кожи).

3. Фаза устойчивого обратимого шока (декомпенсированный шок)

Состояние больного продолжает резко ухудшаться, давление падает, а частота пульса увеличивается. Шоковый индекс доходит до 1,5. Усиливается синюшный цвет кожи и слизистых (цианоз), появляются признаки полиорганной недостаточности (в данном случае легочной, почечной и печеночной функциональной недостаточности): олигурия (уменьшение мочевыделения), одышка, иногда желтушность.

4. Фаза необратимого шока

Название этой стадии болезни говорит само за себя. Шоковый индекс превышает 1,5, наступает общая гипотермия (чрезмерное понижение температуры тела), кожа больного землистого оттенка с синюшными пятнами вокруг суставов. Ещё больше усугубляются дистрофические изменения в органах, оканчивающиеся непроизвольной дефекацией и комой. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация говорят о скорой гибели организма.

Синдром токсического шока – быстропрогрессирующее заболевание, представляющее непосредственную угрозу для жизни человека. Если у вас появились характерные симптомы, то не занимайтесь самолечением, а срочно обратитесь за медицинской помощью. Чем быстрее начнется терапия, тем больше шансов исключить возможные осложнения.

Довольно часто инфекционно токсический шок развивается при крупозной (пневмококковой) пневмонии, инфекционных заболеваниях, тяжелом гриппе, сальмонеллезе, дифтерии, травмах кожи, использовании тампонов во время менструального цикла.

При лечении токсического шока используют антибиотики, активные по отношению к возбудителю болезни. Их применяют настолько долго, насколько это продиктовано необходимостью, что обычно зависит от вида стрептококковой или стафилококковой инфекции и тяжести симптомов. При своевременно начатом лечении и отсутствии серьезных осложнений большая часть больных выздоравливает на протяжении 1-2 недель.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Наши авторы

Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

  • Что такое Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс
  • Что провоцирует Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс
  • Патогенез (что происходит?) во время Экзотоксического шока и токсикогенного коллапса
  • Симптомы Экзотоксического шока и токсикогенного коллапса
  • Лечение Экзотоксического шока и токсикогенного коллапса
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс

Что такое Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс

Экзотоксический шок (ЭТС) — острая сердечнососудистая недостаточность, осложняющая течение тяжелых химических отравлений в токсикогенную фазу.

Токсикогенный коллапс — снижение сосудистого тонуса в токсикогенную фазу (первичный токсикогенный коллапс) или соматогенную фазу (вторичный токсикогенный коллапс) отравления. Токсикогенный коллапс и ЭТС — понятия близкие, однако патогенез последнего более сложный.

Что провоцирует Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс

Наиболее частыми причинами ЭТС являются отравления прижигающими жидкостями (у 30 % больных), хлорированными углеводородами (у 85 % больных), ФОН (в 25 % случаев).

Патогенез (что происходит?) во время Экзотоксического шока и токсикогенного коллапса

Выделяют общие органные и микро-циркуляторные нарушения. Важное звено — абсолютная или относительная гиповолемия, что уменьшает ОЦК. Наиболее частые причины абсолютной гиповолемии — многократные понос и рвота при отравлении прижигающими жидкостями. Относительная гиповолемия может быть при отравлении барбитуратами вследствие пареза сосудов органов брюшной полости и ухода части крови в депо. Вторым важным звеном патогенеза шока является снижение сосудистого тонуса, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и развитие синдрома малого выброса, при котором резко снижаются ударный (УО) и минутный объемы (МО) крови.

Нарушение микроциркуляции является неотъемлемой частью ЭТС. Снижение УО и МО крови приводит к защитной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повышения тонуса артериол, пре- и посткапилляриых сфинктеров, в результате снижается приток крови к периферическим органам. Кровь по артериовенозным шунтам сбрасывается в венозную систему и возвращается к правым отделам сердца. Этот механизм улучшает кровоснабжение жизненно важных органов — мозга, сердца. Гипоксия тканей на периферии приводит к ацидозу, недоокисленные продукты уменьшают тонус артериол и прекапиллярных сфинктеров, в результате кровь устремляется в капилляры; отток же из капилляров остается сниженным, повышается внутрикапиллярное давление, в связи с чем жидкость уходит в межтканевое пространство. Происходит агрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышается вязкость крови, развивается гиперкоагуляция и запускается механизм ДВС-синдрома. ЭТС отличается от других форм шока более выраженными метаболическими нарушениями, длительным действием этнологического фактора.

От расстройств гемодинамики в большей степени страдают так называемые «шоковые органы» — мозг, почки, сердце, легкие, печень. Гипоксия мозга приводит к вялости, адинамии больного; ишемия почек проявляется снижением диуреза (при шоке часовой диурез может составлять менее 20 мл при норме — 40-50 мл). Для контроля за диурезом необходима катетеризация мочевого пузыря.

Уменьшение кровоснабжения сердечной мышцы приводит к снижению функциональной способности миокарда, нарушению ритма и проводимости.

Снижение давления в малом круге кровообращения усиливает гипоксию н гипоксемию. Расстройства кровообращения в печени нарушают ее функции и усиливают проявления токсического гепатита.

Симптомы Экзотоксического шока и токсикогенного коллапса

Клиническая картина ЭТС

Сок развивается у больных с отравлениями прижигающими жидкостями через 1-2 ч, ФОН — через 3-5 ч, ХУВ — через 40-60 мин, психотропными веществами — через 6-10 ч. Выделяют предшок, начальный шок, развитой шок.

Для предшока характерно: короткий период времени после тяжелого отравления, критическая концентрация химического вещества, возбуждение больного, тахикардия, нормальное АД или наклонность к артериальной гнпертензии, нормальная окраска кожных покровов, неизмененный диурез.

Начальный шок: бледность кожных покровов, холодных на ощупь, заторможенность больного, тахикардия 100-200 в мин, тенденция АД к снижению до 90/60 мм рт.ст., снижение УО и МО до 30 % от нормы, снижение ОЦК и центрального венозного давления (ЦВД), снижение диуреза (до 20 мл/ч), наличие критической концентрации химического вещества, повышение гематокрита, признаки начинающейся лактатемии.

Развитой шок характеризуется всеми признаками шока и проявляется различными степенями тяжести.

Сок I степени (легкий ЭТС) развивается прн критической концентрации химического вещества, АД удерживается на цифрах 90/60 мм рт.ст., длительность шока до 6 ч, диурез до 20-30 мл/ч, ацидоз умеренный, хороший эффект противошоковой терапии.

Сок II степени (средняя степень тяжести): имеется критическая концентрация химического вещества, АД колеблется (80-70/60-40 мм рт.ст.), длительность шока от 6 до 12 ч, днурез около 20 мл/ч, гиперкоагуляция, лактатемия, эффект от противошоковой терапии умеренный.

Сок III степени (тяжелый ЭТС): имеется летальная концентрация химического вещества, АД — на низких цифрах, часто не определяется совсем, длительность шока более 12 ч, диурез менее 20 мл/ч, гиперкоагуляцня, нарушения микроцнркуляцин, выраженный ацидоз, эффект от противошоковой терапии низкий.

Сок IV степени (необратимый ЭТС): АД не определяется совсем или не повышается более 70 мм рт.ст., первичная анурия, эффект от противошоковой терапии практически отсутствует. В 100 % случаев — летальные исходы.

ЭТС имеет ряд особенностей в зависимости от вида отравления: при отравлении прижигающими жидкостями — сочетается с выраженной абсолютной гиповолемией, снижением сердечного выброса, высоким ОПСС, нередко с гемолизом, быстро прогрессирующим ДВС-синдромом; на фоне отравления дихлорэтаном — сочетается с абсолютной гиповолемией, низким сосудистым тонусом, малым сердечным выбросом, тяжелым коматозным состоянием и поражением печени; при отравлении ФОИ кардиогенный шок сочетается с депонированием крови в органах брюшной полости, нарушением ритма и проводимости на фоне возбуждения М- и Н-холино-реактивных систем.

Лечение Экзотоксического шока и токсикогенного коллапса

Лечение ЭТС. Основным методом лечения и профилактики ЭТС является своевременно проведенная естественная и хирургическая детоксикация. При развитии шока для детоксикации применяется перитонеальный диализ. При отравлении ФОИ проводится антидотиая терапия оксимами и холннолитиками. Важное мероприятие лечения ЭТС — увеличение ОЦК. С этой целью необходимо вводить высокомолекулярные (полнглюкин) и среднемолекулярные декстраны, увеличивающие ОЦК и улучшающие микроциркуляцию (реомакродекс).

Препараты вводят внутривенно капельно со скоростью 15-70 капель в 1 мин (до 1 л в сутки). Максимальная суточная доза декстраиа — 1,5 г/кг массы тела больного (1 л препаратов в среднем содержит 100 г декстрана). При ЭТС проводят и активную иифузионную терапию с целью ликвидации абсолютной или относительной гиповолемии (от 3 до 15 л растворов). Особенно большие объемы растворов применяют при шоке на фоне отравления уксусной кислотой, которая вызывает гемолиз эритроцитов и накопление в крови свободного гемоглобина. Являясь средней молекулой, свободный гемоглобин выводится через почки только в большом объеме жидкости.

При интенсивной инфузионной терапии возможен синдром «влажных легких» — повышение давления в малом круге кровообращения, что сопровождается одышкой и даже отеком легких. Поэтому при повышении ЦВД более 100 мм вод. ст. объем инфузионной терапии уменьшается.

При ее проведении используют глюкозу, физиологический раствор хлорида натрия, ацесоль, гемодез. С учетом степени ацидоза назначают содовый раствор, рассчитывая его количество по формуле Аструпа.

Если шок развивается на фоне отравления прижигающими жидкостями, проводят нейролептанальгезию (2 мл фентанила с 1 мл дроперидола внутривенно струйно) или обезболивание наркотиками, анальгетиками. Рекомендуется введение 500 мл 5-10 % раствора глюкозы с 50 мл 2 % раствора новокаина. Активную терапию препаратами, повышающими сосудистый тонус, проводят при отравлении психотропными веществами, ХУВ и ФОИ.

При шоке на фоне отравления психотропными веществами также показаны симпатомиметические средства: мезатон (его можно вводить внутривенно капельно в растворе реополиглюкина), допмин, норадреналин (1 мл препарата растворяют в 200 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно под контролем АД), добутрекс (содержимое ампулы растворяют приложенным растворителем и вводят так же, как допмии и адреналин). Препараты быстро разрушаются, поэтому их капельное введение продолжается до устойчивой нормализации АД. Больным с отравлением прижигающими жидкостями сосудосуживающие средства малоэффективны в связи с высоким ОПСС.

Для сохранения сосудистого тонуса применяют кортикостероиды (в пересчете на преднизолон около 500 мг/сут), которые следует вводить парентерально. Однако необходимо помнить, что при отравлении ФОИ они малоэффективны.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс

Токсиколог

Медицинские новости

Статистика показывает, что ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней во всем мире. Коронавирус COVID-19 — серьезное явление, но про здоровье других органов в тоже время забывать не стоит. На здоровье сердца влияет не так много факторов…

Александровскую больницу закрыли на карантин по постановлению главного санитарного врача Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что в этой больнице умер 55-летний пациент с подтвержденным коронавирусом Covid-2019

В Улан-Удэ в инфекционную больницу поступил мужчина с подозрением на коронавирус. Взятые на исследования материалы крови направлены в Новосибирск, так как в Улан-Удэ такие тесты не делают. Результаты исследований будут готовы вечером 27 января.

На рабочем совещании в правительстве Санкт-Петербурга принято активнее развивать программу по профилактике ВИЧ-инфекции. Одним из пунктов является: тестирование на ВИЧ инфекции до 24% населения в 2020 году.

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

Медицинские статьи

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Инфекционный токсический шок, что это?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *