5.8. Гестоз на фоне заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта

Прежде чем мы разберем особенности гестоза на фоне заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта, следует подчеркнуть, что острый жировой гепатоз и HELLP-синдром присущи наиболее тяжелому течению гестоза. Они являются следствием распространенного повреждения клеток печени циркулирующими иммунными комплексами (см. раздел 2.3). Первоначально остановимся на заболеваниях печени во время беременности, не связанных с гестозом, но которые нужно дифференцировать с гестозом.
• Внутрипеченочный холестаз беременных
В патогенезе этого заболевания лежит нарушение ^образования и выделения желчи в результате высокого содержания в крови холестерина. Предполагают, что гиперхолестеринемия может быть связана с генетическими факторами, гормональной терапией (применяемой во время и вне беременности), гипофункцией коры надпочечников.
Основными клиническими симптомами внутрипеченочного холестаза являются нестерпимый зуд и желтуха разной степени выраженности. Похожие симптомы имели место и при предыдущих беременностях. Развивается холестаз чаще после 20 нед беременности. Печень и селезенка не увеличены. Маркеры гепатитов В и А отсутствуют. В крови повышено содержание билирубина (за счет прямой фракции), щелочной фос-фатазы, желчных кислот. Уровни белков, аминотрансфераз, печеночных ферментов сохраняют нормальные значения.
При биопсии печени отсутствуют какие-либо признаки некроза и воспаления, но имеют место желчные тромбы, рас-полагающиеся в центре ацинусов (микроциркуляторная и секреторная единица печени, где желчные канальцы занимают центральное расположение).
Внутрипеченочный холестаз следует дифференцировать с острым вирусным гепатитом.
• Острый вирусный гепатит
Для установления диагноза острого вирусного гепатита необходимо выявить возможные пути заражения и наличие продромального периода:
• переливание и парентеральное введение препаратов крови;
• неблагоприятные эпидемиологические данные;
• наличие характерных продромальных явлений (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диспепсические и астено-вегетативные расстройства, неясные боли в области печени и со стороны поясницы справа, повышение температуры тела).
Клиническая картина острого вирусного гепатита отличается от холестаза и гестоза.
По окончании продромального периода появляются боли в правом подреберье или эпигастральной области, напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, увеличение печени.
Желтушный период — разгар болезни. Желтушная окраска наиболее заметна в области склер, на твердом небе. Усиливаются диспепсические расстройства, моча — темного, кал — белого цвета. Следует обращать внимание на цикличность проявления болезни.
Маркерами гепатита являются антитела HAV-IgM, HBs АГ и анти-HBS в высоком титре, анти-HBe-IgM.
При биохимическом исследовании крови при вирусном гепатите обнаруживают повышение содержания индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ, альдолазы). Характерно большее повышение уровня АлАТ, а также увеличение количества прямого билирубина.

• Острый жировой гепатоз
Острый жировой гепатоз (ОЖГ) — это острое жировое перерождение гепатоцитов без реакции воспаления и некроза, которое может иметь место как вне, так и во время; беременности.
Во время беременности ОЖГ является следствием тяжелого течения гестоза, развившегося у больной с исходным хроническим заболеванием печени и/или почек.
Почки и печень имеют между собой тесные филогенетические, анатомические и функциональные связи. Их объединяет детоксикационная и выделительная функции, которые являются физиологически неразрывными процессами. Это объясняет возможность одновременного или последовательного поражения печени и почек. Острое повреждение одного органа (печени) нередко происходит на фоне обострения хронического процесса в другом (почки). Равно как и острое нарушение функции почек может произойти на фоне обострения вя-лотекущего хронического гепатита.
Беременность редко наступает у больных с тяжелыми заболеваниями печени и почек, однако она вполне реальна у пациенток с хроническим пиелонефритом в сочетании с хроническим гепатитом, холециститом, бессимптомным носительст-вом HBs AT, ожирением и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
ОЖГ беременных — это комплекс острой почечной и острой печеночной недостаточности (ОППН), развившийся в связи с прогрессированием гестоза.
На фоне гестоза появляется своеобразный и характерный синдром «токсической нефропатии». С одной стороны, снижается диурез, прогрессируют симптомы нарушения водно-электролитного баланса, почечной недостаточности, с другой — нарастают признаки интоксикации, снижения детоксикаци-онной, обменной и синтетической функции печени.
В крови резко уменьшается содержание белка (гипопротеи-немия), прокоагулянтов (фибриноген, протромбиновый комплекс), прогрессирует снижение количества тромбоцитов. Нарастают признаки тяжелого воспаления: повышение температуры тела до 38—38,5 «С, гиперлейкоцитоз (20,0—30,0- 109/л), возрастает количество белков острой фазы (содержание С-ре-активного белка повышается в несколько раз).
Усиление катаболических и нарушение метаболических процессов приводят к декомпенсированному ацидозу, выраженной гипогликемии.
В печени повышается содержание триглицеридов; гепато-циты содержат большое количество жировых капель, превышающее по величине ядро клетки. В печени остро накапливается жир. Увеличение жира в печени сопровождается обеднением печени гликогеном и снижением синтеза белков, про-коагулянтов, фосфолипидов (лецитина).
Впервые острый жировой гепатоз во время беременности описал Н. Sheehan (1940, 1961), подчеркнув сочетание прогрессирующей функциональной недостаточности печени с острой почечной недостаточностью.
ОЖГ у беременных может возникнуть на фоне недостаточного поступления белка с пищей, длительной рвоты различного происхождения, при наличии генетических дефектов ферментных систем печени, токсическом действии тетрациклина. При приеме тетрациклина (особенно в III триместре беременности) происходит снижение количества аполипопро-теидов, что приводит к накоплению триглицеридов в гепато-цитах и жировой дистрофии печени.
ОЖГ чаще развивается в III триместре беременности у больных с длительно текущим гестозом. В преджелтушном периоде на фоне прогрессирующего гестоза усиливается гипергидратация тканей, задержка жидкости, формируются генера-лизованные отеки (анасарка), нарастает интоксикация. Появляется тошнота, рвота, изжога по ходу пищевода.
Характерными признаками являются олигурия, повышение содержания остаточного азота, креатинина, снижение клубоч-ковой фильтрации и реабсорбции воды в канальцах. Прогрессирует ДВС-синдром от стадии гиперкоагуляции до стадии коагулопатии потребления и гипокоагуляции.
Жалобы больных отражают сущность патофизиологических сдвигов в системах выделения;
отсутствие аппетита вплоть до анорексии;
слабость, вялость, сонливость, апатия;
снижение диуреза (олигурия вплоть до анурии);
изжога;
рвота с примесью крови;
зуд кожи (редко).
Объективные данные. Обращают на себя внимание выраженный отечный синдром (анасарка), артериальная гипертен-зия, возможны признаки энцефалопатии без выключения сознания, геморрагический синдром, признаки асцита (следствие гипоальбуминемии).
Данные лабораторных исследований:
• выраженная тромбоцитопения;
• ДВС-синдром (коагулопатия потребления и гипокоагуля-? ция, снижение протромбинового комплекса);
• гиперлейкоцитоз (вплоть до 50,0 • 109/л);
• повышение билирубина в 15—20 раз выше нормы;
• признаки азотемии (33,34—100,02 ммоль/л при норме 1,5—8,3 ммоль/л);
• креатининемия (1,139 ммоль/л при норме 0,044 ммоль/л);
• гипопротеинемия, гипоальбуминемия;
• некорригируемая гипогликемия.
При этом следует обратить внимание на то, что «ами-нотрансферазы молчат». Содержание АсАТ, АлАТ находится в пределах нормы или слегка повышено. Причиной отсутствия маркеров цитолиза является не разрушение гепатоцитов, а их жировое перерождение, недостаточное окислительное фосфо-рилирование.
ОЖГ, развившийся на фоне гестоза, обусловлен, по-видимому, иммунокомплексным повреждением сосудов печени и почек, тромбозом артериол и капилляров этих основных органов выделительной системы. Но главное в патогенезе ОЖГ — сочетанное поражение почек и печени или печени и почек, что зависит от степени выраженности и первичности функ-ционального нарушения того или иного органа.
При родоразрешении таких больных имеет место очень высокий риск тяжелого гипокоагуляционного маточного кровотечения как следствие тромбоцитопении, гипофибриногене-мии, низкой протромбиновой активности, недостаточности коагуляционного звена системы гемостаза.
При появлении признаков почечно-печеночной недоста-точности (ОЖГ) необходимо немедленное родоразрешение, чаще — путем кесарева сечения с последующей интенсивной детоксикационной терапией (плазмаферез), введением свежезамороженной плазмы, гепатопротекторов (эссенциале), ли-потропных веществ и витаминов (аскорбиновая и фолиевая кислота, витамины В,, В2, В6, В,2), экстрактов и гидролизатов печени (сирепар по 2—3 мл внутривенно), а также мембрано-стабилизирующих средств (легален).
При быстром родоразрешении, активной детоксикации прогноз обычно благоприятный. Промедление с операцией и неадекватная терапия могут привести к летальному исходу. Приводим клинический пример.
Беременная Р., 28 лет. Беременность вторая, роды первые, в анамнезе 1 аборт без осложнений. Встала на учет в женской консультации с 9-недельного срока беременности. Посетила врача 24 (!) раза.
При обследовании выявлена экстрагенитальная патология: хронический пиелонефрит (лечилась регулярно), нарушение жирового обмена II степени, хронический холецистит, нейроциркуляторная дис-тония по гипертоническому типу (АД после волнений или усталости повышалось до 140/90 мм рт.ст., обычное АД — 115/70—120/80 мм рт.ст.).
Сразу же назначено лечение: папазол, но-шпа, разгрузочные дни, ограничение приема жидкости до 1000—1200 мл/сут.
С 27 нед отмечается повышение АД (140/90 мм рт.ст.), следы белка в моче, отеки голеней. От предложенной госпитализации отказалась. Проведен курс лечения путем внутривенного введения 40 % раствора глюкозы — 20,0 мл с 5 % аскорбиновой кислотой — 3,0 мл и кокарбоксилазой 50,0 мг. Всего 10 вливаний.
С 30 нед срока гестации появились: тошнота, изжога, признаки угрозы преждевременных родов. Несмотря на разгрузочные дни и ограничение приема жидкости, отеки увеличились. АД 130/85—140/90 мм рт.ст. Пульс 96 ударов в минуту. Матка легко возбудима. Сердцебиение 140—144 уд/мин, ритмичное. В анализах мочи — следы белка (однократные пробы). PV — шейка укорочена до 1 см. Цервикаль-ный канал проходим для одного пальца. При УЗИ и допплерометрии обнаружено отставание размеров плода от гестационного срока на 2 нед. Преждевременное созревание плаценты (III степень зрелости), выраженное маловодие, снижение маточно-плацентарного и плодо-во-плацентарного кровотока.
Диагноз: Беременность 30 нед. Гестоз легкой степени? Угроза преждевременных родов. Настойчиво рекомендуется соблюдать разгрузочные дни для ликвидации отеков.
В 34 нед беременности пришла на прием в женскую консультацию с жалобами на сильную изжогу, тошноту, рвоту, головную боль. Тяжесть в правом подреберье. При осмотре обращают на себя внимание массивные, генерализованные отеки. АД 140/90—150/100 мм рт.ст., отставание роста плода на 2 нед от гестационного срока. С диагнозом «беременность 34 нед. Преэклампсия. Фетоплацентарная недостаточность. Ожирение III степени. Хронический пиелонефрит, хронический холецистит, нейроциркуляторная дистония» направлена в родильный дом.
Родильный дом. Запись при поступлении (12 часов дня): «Беременная Р., 28 лет. Неправильный диагноз (повторяется). АД при поступлении 140/90—150/100 мм рт.ст. Анасарка. Тяжесть в затылке. Гестоз — 13 баллов по шкале Гоека. Матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. PV — шейка закрыта, выделений нет.
Угрожаема по:
— усугублению гестоза;
— преждевременной отслойке плаценты;
— гипоксии плода;
— кровотечению.
Заключение’. «На данном этапе нуждается в дальнейшем наблюдении, лечении и обследовании в условиях палаты интенсивной терапии в течение 8—12 ч. При отсутствии эффекта от проводимой терапии произвести экстренное кесарево сечение».
Назначено лечение: внутривенно — дибазол, папаверин, эуфиллин через каждые 4 ч, глкжозоновокаиновая смесь 400,0 мл, реополиглю-кин — 100,0 мл; нитроглицерин под язык, димедрол, промедол, рела-ниум — внутримышечно.
Через 12 ч — «Состояние несколько улучшилось. Головной боли нет. Отеки сохраняются. АД 130/80—140/90 мм рт.ст. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Матка в нормальном тонусе. Выделений из половых путей нет. Диагноз: «Беременность 34 нед. Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне хронического пиелонефрита. Фетоплацентарная недостаточность. ЗВУР плода I—II степени».
Заключение: «Продолжить наблюдение и лечение гестоза. Учитывая указанный срок беременности (34 нед), отставание роста плода на 2 нед, опасность рождения маловесного плода, улучшение состояния пациентки, решено от досрочного родоразрешения воздер-жаться».
2-е сутки пребывания в родильном доме. «Состояние несколько ухудшилось (?). Жалобы на тошноту. Отеки нарастают (!?). АД 140/ 90—135/80 мм рт.ст. Получены анализы: количество тромбоцитов 31,0 • 109/л, белок крови 55,6 г/л, креатинин 0,9 (норма; 0,004), АлАТ, АсАТ в норме. Коагулограмма: фибриноген 5,2 г/л, протромбиновый индекс 75, АЧТВ 30 с, ВСК 12 мин. Сахар 3,2 ммоль/л. В общем анализе крови лейкоцитов 20,0 • 109/л, СОЭ 3 мм/ч, НЬ 100 г/л, эритроцитов 2,2 • 1012/л. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Признаков преэклампсии нет: головной боли нет, зрение ясное. Диурез: введено 1850 мл, мочи 900 мл. Начата магнезиальная и седативная терапия, введено 600 мл свежезамороженной плазмы. Диагноз тот же».
3—4-е сутки без существенных перемен. Сохраняется анасарка.
5-е сутки пребывания в родильном доме. «Состояние средней тяжести. Головной боли нет. Зрение ясное. Отеки уменьшились, хотя сохраняются на нижних конечностях, крестце и в области глаз (?!). Тошнота уменьшилась. Частота сердечных сокращений 110—112 уд/ мин. АД 140/90—150/100 мм рт.ст. Плохо ориентирована, не понимает где находится. Количество тромбоцитов повысилось до 41,0 • 109/л (!?). Диурез: введено 2300 мл, выделено мочи 1100 мл. Диагноз тот же. Вызвана бригада реанимации».
Запись выездной бригады реанимации (в 12.00):»… срочно решить вопрос о родоразрешении в максимально короткие сроки, так как тяжесть состояния обусловлена прогрессирующим тяжелым гестозом, по-видимому, имеет место ДВС-синдром, HELLP-синдром (?)».
В 15 ч этого же дня по экстренным показаниям («судорожная готовность») произведено кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом. Извлечена живая недоношенная девочка массой тела 1750 т, длиной тела 35 см. Оценка в первую минуту 3 балла, через 5 мин — 5 баллов. Переведена в детское отделение (ребенок умер на 7-е сутки от кровоизлияния в мозг). Операция прошла без технических трудностей. Брюшная стенка зашита наглухо. Кровопотеря 600 мл. Матка сократилась. АД 110/70—100/60 мм рт.ст.
Через 40 мин после операции — кровотечение из половых путей. Кровопотеря достигла 800 мл и продолжается. АД снизилось до 90/60 мм рт.ст. Мочи нет. Произведены релапаротомия, экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости. Мочи нет.
Далее состояние больной прогрессивно ухудшается в связи с продолжающимся кровотечением. На следующие сутки произведена третья лапаротомия, удаление придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, удаление множественных гематом. Интенсивная инфузионная терапия в отделении реанимации. Мочи в сутки 350—’• 500 мл. Длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ — 6 сут).

Больная умерла на 7-е сутки от прогрессирующей острой почечно-печеночной недостаточности.
Заключение патоморфолога: «Гестоз. Жировая дистрс»фия печени. Субкортикальные некрозы почек. Отек мозга. Отек легких. Гипертрофия миокарда. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Острая анемия».
При анализе данной медицинской документации следует отметить основные ошибки:
• недооценка истинной тяжести гестоза;
• запоздалое родоразрешение;
• неадекватное лечение.
Несмотря на столь частое посещение женской консультации (24 раза), наличие сочетанной патологии поч:ек, печени, нарушения жирового обмена и гипертонической болезни, в женской консультации не проведено профилактика столь возможного в данном случае гестоза с помощью ант^агрегашв, гепатопротекторов и мембраностабилизаторов. Йи папазол, ни но-шпа не являются патогенетически обусловленным препаратами в профилактике гестоза. Разгрузочные дни и ог-раничение приема жидкости можно отнести к абсолютно нецелесообразным рекомендациям, поскольку они способствуют развитию гиперкоагуляционного синдрома.
При развившемся гестозе с 27-недельного срока беременности пытались лечить его в амбулаторных условиях, что недопустимо. Объем и количество назначенных препар атов нельзя считать достаточным и адекватным.
Появление признаков угрозы преждевременных родов с 30-недельного срока беременности свидетельствует «об истощении защитно-приспособительных реакций. Попытки пролонгировать беременность в условиях длительно текущего гестоза, прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности и преждевременного «созревания» плаценты являются ошибоч-ными.
В родильном доме (при поступлении и при дальнейшем наблюдении) также не оценена истинная степень тяжести гестоза. У беременной имел место не просто тяжелый ге стоз, а лре-эклампсия, острая почечно-печеночная недостаточность, прогрессирующий ДВС-синдром, ОЖГ, требующие не: продоле-ния беременности и выжидательной тактики, а немедленного родоразрешения по жизненным показаниям со стофоны матери и плода. Терапию также нельзя признать адекватной и достаточной. Длительное течение гестоза (свыше 7 ^ед) нельзя вылечить за 8—12 ч. За несколько часов пребыванися в стационаре пациентки с ОЖГ, преэклампсией, острой гдочечнож-ченочной и фетоплацентарной недостаточностько лечебная тактика должна быть направлена на подготовку *Все это следует отнести к врачебным ошибкам или к различным рекомендациям по ведению беременных с гес-тозом?
• HELLP-синдром
Тяжелой формой острой печеночной недостаточности при гестозе является так называемый HELLP-синдром. Обусловлен он особо тяжелой формой иммунокомплексной патологии, когда в большом количестве образуются антитела к тромбоцитам, эритроцитам, эндотелию сосудов. В результате происходит разрушение тромбоцитов и эритроцитов, внут-рисосудистый гемолиз и массивное образование тромбов, в том числе и в печени. Следствием тяжелых иммуноком-плексных повреждений являются ишемия, некроз и цитолиз гепатоцитов, а также выброс ферментов в кровь (ферментная аутоагрессия).
Существенно изменяется функциональная активность клеток крови. Эритроциты несут на своей мембране рецепторы, связывающие компоненты комплемента-СЗв и -С4в, при помощи последних ИК к ним прикрепляются, изменяя эластичность мембран клеток крови.
HELLP-синдром формируется при образовании ЦИК круп-ных размеров и 5—10-кратном избытке антигенов плода над количеством антител матери. ИК больших размеров плохо элиминируются и накапливаются в гепатоцитах, вызывая их некроз и разрушение. Происходит гемолиз эритроцитов (гемолитическая анемия), которая носит острый характер.
Тромбоциты человека также несут на своей поверхности Fc-рецепторы для IgG и для Clq (первого компонента комплемента). Каждый тромбоцит может фиксировать на своей мембране до 4000 молекул Clq. Если в ИК входит еще IgG, то это приводит не только к агрегации тромбоцитов, но и к их разрушению и выбросу большого количества тромбоксана, обладающего вазоконстрикторным и агрегационным действием. Кроме того, из тромбоцитов высвобождаются гистамин, серо-тонин, факторы сосудистой проницаемости. ЦИК проникают в фильтрующие мембраны, внедряются в сосудистую стенку, что приводит к склеиванию тромбоцитов внутри собственной сосудистой стенки. Лейтмотивом такой формы гестоза является острый эндотелиоз, цитолиз гепатоцитов, разрушение мембран эритроцитов и тромбоцитов. При этом почки страдают в значительно меньшей степени, чем при ОЖГ.
Ведущими симптомами иммунокомплексного поражения печени при HELLP-синдроме являются:
• внугрисосудистый гемолиз (Н — hemolisis)
• гиперферментемия (EL — elevated liver liver enzymes)
• тромбоцитопения (LP — low level platelet)
По клинической картине HELLP-синдром близок к ОЖГ. Больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, изжогу, боли и тяжесть в правом подреберье. При этом в отличие от ОЖГ отеков может и не быть. Рано развивается желтуха. Вы-ражены признаки тяжелой интоксикации. Отличительными симптомами HELLP-синдрома являются симптомы поражения нервной системы (парезы, возбужденное поведение, гиперрефлексия), наличие одышки, экстрасистолии, высокой температуры тела (38,5—39,0 °С), увеличение размеров печени.
Кроме ведущих симптомов (гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения и гиперферментемия), резко (в 100—500 раз и более) повышены маркеры цитолиза и некроза гепатоцитов. В основе патогенеза этого синдрома лежит развитие тяжелого ДВС-синдрома и некрозы печени.
Активность аминотрансфераз является наиболее чувствительным индикатором воспаления или разрушения гепатоцитов. Не всегда наблюдаются все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолиза эритроцитов симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром. Если нерезко выражена тромбоцитопения, заболевание называют HEL-синдром.
На фоне HELLP-синдрома часто (25—30 %) развивается преждевременная отслойка плаценты.
Лечение HELLP-синдрома, так же как и при ОЖГ, направлено на немедленное родоразрешение с предварительным плазмаферезом, переливанием свежезамороженной плазмы и плазмы, обогащенной тромбоцитами, введением перед родо-разрешением тромбоцитной массы.
Родоразрешение производится «под прикрытием» введения свежезамороженной плазмы, глюкокортикостероидов, иммуноглобулинов и гепатопротекторных средств. После ро-доразрешения признаки HELLP-синдрома исчезают через неделю.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта
При гестозе, когда имеет место преимущественное поражение почек, нередко обостряются заболевания желудочно-кишечного тракта, поскольку известна функциональная связь, обусловливающая викарную гиперфункцию желудка и двенадцатиперстной кишки с недостаточностью функции почек.
При гестозе имеют место множественные сосудистые, им-мунокомплексные и трофические нарушения, изменения белкового, водно-электролитного баланса, гиперальдостеронизм, расстройство иммунного статуса. Все это может влиять на секреторную функцию желудочно-кишечного тракта (развитие гастрита) и поджелудочной железы (панкреатит). В тяжелых случаях по ходу пищеварительного канала могут образовываться язвы и другие трофические расстройства. Причинами их возникновения могут быть: геморрагический диатез, коагулопатии и поражения капилляров, дефицит белка, ги-перлипидемия, повышение внутридуоденального давления, а также заброс дуоденального содержимого в желудок.
Признаки панкреатита у больных, умерших от эклампсии, обнаружены в 19 % . Клинические и патоморфологические признаки -содружественного поражения поджелудочной железы и почечной недостаточности, обусловленной разнообразными причинами, выявлены и другими авторами.
По нашим данным , из 48 умерших от гестоза женщин у 5 (10,4 %) имелись клинические и патоморфологические признаки острого панкреонекроза.

Гестоз при беременности. Причины, симптомы, лечение и профилактика

Что представляет собой данное состояние?

Гестоз – это осложнение нормальной беременности, которое возникает на любом ее сроке и характеризуется глубоким нарушением функций жизненно важных органов и систем (центральная нервная система, почки, печень, система мать-плацента-плод). Возникает спазм (сужение) сосудов с нарушением кровоснабжения органов, что может приводить к полиорганной недостаточности (нарушение функции нескольких органов). Гестоз может проявляться отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче, судорогами или же протекать бессимптомно. В обоих случаях гестоз несет угрозу для жизни как для матери, так и для плода. Данная патология может возникнуть только во время беременности и исчезает после ее завершения.

За последнее время частота развития гестоза значительно увеличилась. Встречается у 10 – 25% беременных женщин.

Данное осложнение беременности является одной из основных причин материнской смертности в развитых странах. По данным ВОЗ (всемирная организация здравоохранения), дети (каждый пятый), рожденные от матерей с гестозом, чаще подвержены различным заболеваниям в детском возрасте.

Классификация

Гестоз характеризуется нарушениями функций центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, а также нарушением обменных процессов и других функций организма беременной. До настоящего времени встречаются различные названия этого осложнения — нефропатия и токсемия беременных, поздний токсикоз, преэклампсия-эклампсия, ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия). С целью осуществления своевременной диагностики и лечения принято употреблять общий термин – гестоз. Тем не менее, существует множество различных классификаций, основу которых составляет гипертензивный симптом (повышение артериального давления).

По сроку возникновения различают следующие виды гестоза:

  • ранние гестозы – к ним относятся рвота беременных, слюнотечение;
  • поздние гестозы – подразделяются на водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию.

Эклампсия, в свою очередь, подразделяется на судорожную и бессудорожную. Судорожная эклампсия характеризуется поражением почек, печени или головного мозга. Бессудорожная форма называется еще эклампсической комой и требует неотложного вмешательства.

По степени тяжести различают следующие виды гестоза:

  • легкая степень – длительность течения гестоза составляет 1 – 2 недели и не всегда нуждается в лечении;
  • средняя степень – длительность течения гестоза составляет 3 – 4 недели и требует лечения с решением вопроса о пролонгировании (продлении) беременности;
  • тяжелая степень – длительность течения гестоза более четырех недель, при этом существует необходимость в срочном родоразрешении.

В зависимости от клинической формы различают следующие варианты гестоза:

  • чистый гестоз – возникает у здоровых пациенток;
  • сочетанный гестоз – развивается на фоне хронических заболеваний, которые существовали у женщины до беременности (артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, эндокринной системы);
  • неклассифицированный гестоз – данный диагноз выставляется в отсутствии достаточной информации.

По форме развития различают следующие варианты гестоза:

  • типичные формы – характеризуются классической триадой симптомов (отеки, артериальная гипертензия, наличие белка в моче);
  • атипичные формы – характеризуются нетипичной клинической картиной (бессимптомное течение, бессудорожная эклампсия, поражение печени).

Причины

Гестоз начинается после 16 – 20 недели и чаще всего выявляется в третьем триместре (после 28 недели). Его возникновение связано с изменениями, происходящими в организме будущей мамы. Существует несколько теорий, которые взаимодополняют друг друга. Основной причиной возникновения гестоза считается нарушение в работе плаценты. При недостаточном кровоснабжении матки или патологии самой плаценты, она запускает механизм повышения артериального давления, чтобы увеличить приток крови. Повышение давления происходит за счет спазма (сужения) сосудов. В результате этого ухудшается кровоснабжение почек и головного мозга и соответственно их работа нарушается. Возникновение отеков объясняется выходом жидкости из кровеносного русла в ткани. При этом кровь сгущается, усиливая образование тромбов (сгустки крови). Тромбы могут закупоривать сосуды, еще больше ухудшая кровоток и повышая давление.

Согласно генетической теории у женщин, матери которых страдали данной патологией во время беременности, риск развития гестоза выше. Эндокринная теория объясняется нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы, кровоснабжения внутренних органов, обмена веществ. Это происходит в результате изменения функции эндокринных органов, которые вырабатывают биологически активные вещества, регулирующие тонус сосудов, свертываемость крови. В настоящее время исследователи пришли к выводу, что не существует единого механизма развития гестозов, а наблюдается комбинированное воздействие различных факторов, которые в результате приводят к нарушению различных функций организма.

Основными предрасполагающими факторами развития гестозов считаются:

  • первые предстоящие роды;
  • гестоз в анамнезе (при предыдущей беременности);
  • длительный интервал между беременностями;
  • экстрагенитальная патология (существовавшая ранее артериальная гипертензия, патология почек);
  • сосудистые заболевания (хроническая венозная недостаточность);
  • эндокринная патология (сахарный диабет, дислипидемия, ожирение);
  • аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка);
  • возраст беременной (младше 18 и старше 30 лет);
  • частые инфекции верхних дыхательных путей;
  • многоплодная беременность;
  • генетическая предрасположенность;
  • профессиональные вредности;
  • неблагоприятные условия работы и быта.

Симптомы

Классическим проявлением гестоза является триада симптомов — артериальная гипертензия (повышение артериального давления), отечность, появление белка в моче (протеинурия). Эти признаки обычно появляются вместе. Появление белка в моче является первым и основным критерием, свидетельствующим о поражении почек. Чем больше обнаруживается белка в моче, тем хуже прогноз. Повышенное артериальное давление может протекать бессимптомно, а может проявляться головной болью, головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. Сочетание этих двух симптомов говорит о развитии такого состояния как преэклампсия. В отсутствии лечения может нарушаться работа нервной системы с развитием судорог, потерей сознания. Отеки сами по себе не являются признаком гестоза, так как часто сопровождают нормальную беременность. Однако в сочетании с протеинурией или повышенным артериальным давлением несут угрозу.

Рвота беременных

Рвота беременных – это наиболее часто встречающаяся форма токсикоза (раннего гестоза), которая возникает в первой половине беременности. Различают три степени тяжести рвоты — легкую, умеренную и чрезмерную (тяжелую).

Легкая степень характеризуется возникновением рвоты несколько раз в день (не более пяти раз), чаще всего по утрам после еды. Общее состояние беременной при этом не нарушено. Пульс может быть слегка учащен (до 90 ударов в минуту).

Для умеренной степени токсикоза характерно учащение рвоты (до 10 – 12 раз в сутки), которая возникает вне зависимости от приема пищи. У беременной появляется слюнотечение, развивается обезвоживание организма (при частой рвоте) и снижение массы тела. Также может нарушаться общее состояние беременной. При этом отмечается снижение артериального давления, повышение температуры (37 – 38 градусов), сухость кожи. Женщина ощущает себя ослабленной, становится безразличной (равнодушной).

При тяжелой степени рвота повторяется до 20 раз и более в сутки. Общее состояние беременной ухудшается. Масса тела значительно снижается, повышается температура тела (38 градусов и выше), увеличивается частота сердечных сокращений (до 120 ударов в минуту и более). Отмечается сухость кожи, уменьшение количества выделяемой мочи за сутки. В запущенных случаях наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы (бред, эйфория, кома).

Слюнотечение (гиперсаливация)

Слюнотечение – это усиленное выделение слюны, которое часто сопровождает рвоту при беременности. Данное состояние не вызывает тяжелых нарушений в организме женщины и не является показанием для прерывания беременности. Гиперсаливация может проявляться как самостоятельная форма раннего гестоза. При этом количество выделяемой слюны может достигать одного литра за сутки. Обильное слюнотечение нарушает психику беременной женщины, приводит к размягчению кожи и слизистых оболочек губ. В редких случаях могут наблюдаться признаки обезвоживания (избыточное выведение жидкости) организма.

Водянка беременных

Водянка беременных относится к поздним гестозам и возникает во второй половине беременности. Данное осложнение характеризуется появлением стойких отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. В случае, когда отечность не проходит после отдыха, то речь идет о претоксикозе. При водянке отеки могут то увеличиваться, то уменьшаться. Различают несколько стадий развития отеков. Первая стадия характеризуется отеком стоп и голеней, вторая – отеками на нижних конечностях, захватывая нижнюю часть живота и поясницы, третья – отеками на руках и лице. Для четвертой стадии характерно распространение отечности по всему телу (генерализованный отек). Как правило, общее состояние беременной и плода не нарушается. При выраженных отеках может появляться чувство тяжести, одышка, усталость, учащение частоты сердечных сокращений.

Нефропатия беременных

Нефропатия беременных – это наиболее частая форма проявления позднего гестоза, которая протекает с поражение почек. Типичными проявлениями нефропатии являются отеки, повышение артериального давления и наличие белка в моче. При нефропатии развивается синдром полиорганной недостаточности, нарушается маточно-плацентарное кровообращение. В результате нарушения кровообращения, которое необходимо для развития плода и обеспечения всех функций плаценты (дыхательная, выделительная, транспортная и другие) может возникать задержка развития плода. Данное осложнение беременности может сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови, развитием HELLP-синдрома (разрушение эритроцитов, повышение уровня ферментов печени, снижение количества тромбоцитов).

Преэклампсия

Преэклампсия – это патологическое состояние, которое возникает после 20 недели беременности. Главными клиническими признаками являются отеки, повышенное артериальное давление (выше 140/90 мм рт. ст.) и наличие белка в моче. Также для преэклампсии характерны такие симптомы как головная боль, нарушение зрения (мушки перед глазами, появление пелены перед глазами), снижение слуха, боли вверху живота (эпигастральная область) или в правом подреберье. Беременные могут жаловаться на тошноту, рвоту, головокружение, слабость, затрудненное носовое дыхание, кожный зуд. Со стороны мочевыделительной системы могут возникать нарушения мочеиспускания — олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), анурия (отсутствие мочи в мочевом пузыре), протеинурия (белок в моче). Для плода преэклампсия может быть опасна задержкой его роста, внутриутробной гипоксией (кислородное голодание) и гибелью.

Различают атипичные формы тяжелой преэклампсии — HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (острая желтая дистрофия печени).

HELLP-синдром является вариантом тяжелого течения преэклампсии, который характеризуется наличием серьезных изменений в лабораторных показателях (разрушение эритроцитов, повышение уровня печеночных ферментов, снижение уровня тромбоцитов). Начальными проявлениями HELLP-синдрома являются выраженные отеки, головная боль, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, боли в животе. По мере прогрессирования данного осложнения появляется рвота, окрашенная кровью, геморрагические проявления (кровоподтеки) на коже, желтуха, судороги. Также могут появляться нарушения зрения, разрыв печени с кровотечением в брюшную полость.

Острый жировой гепатоз является одним из самых тяжелых осложнений беременности. Возникает чаще при первой беременности, между 32 и 38 неделями. Данное осложнение проявляется поражением печени, почек и геморрагическим синдромом (повышенная кровоточивость). На начальном этапе беременную женщину могут беспокоить такие жалобы как слабость, вялость, тошнота, рвота, боль в животе. Через 1 – 2 недели присоединяется желтуха, отеки на ногах, асцит (скопление жидкости в животе), ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови, образование тромбов).

Эклампсия

Эклампсия – это наиболее тяжелая форма позднего гестоза у беременных, которая развивается внезапно. Основными клиническими проявлениями эклампсии являются судороги, сопровождающиеся потерей сознания. Эклампсии в течение нескольких часов предшествует клиника преэклампсии (отеки, повышенное артериальное давление, белок в моче) любой степени тяжести. К предвестникам эклампсии относят судорожную готовность (подергивания лицевых мышц и мышц тела), головную боль, повышение артериального давления, появление зрительных нарушений. Кожа становится синюшной, а через некоторое время начинаются судороги. В это время у беременной может наступить остановка дыхания и потеря сознания (вплоть до комы). Судорожный приступ во время беременности следует отличать от таких заболеваний как эпилепсия, инсульт, инфекции, опухоли головного мозга.

Диагностика

Диагноз гестоз выставляется на основании клинических симптомов и лабораторных показателей. Своевременная постановка на учет в женскую консультацию помогает выявить симптомы гестоза на ранних стадиях. Для постановки данного диагноза необходимо наличие минимум двух основных симптомов (отеки, повышенное артериальное давление, наличие белка в моче).

Критериями гестоза являются следующие показатели:

Для предупреждения развития поздних гестозов осуществляют наблюдение за беременными, входящими в группу риска. У этих женщин на протяжении всей беременности тщательно следят за набором веса, контролируют артериальное давление, лабораторные показатели мочи и крови. Для предупреждения развития осложнений беременная женщина должна проходить регулярные плановые осмотры у гинеколога, а при необходимости и у других специалистов (кардиолог, окулист, эндокринолог, нефролог).

Анамнез

Анамнез представляет собой совокупность сведений, которые врач получает путем опроса пациентки или ее близких родственников. Это является одним из ключевых методов, которые помогают установить диагноз. При правильно собранном анамнезе можно предположить ту или иную форму гестоза. Вначале врач должен выяснить жалобы, с которыми обратилась пациентка. Беременная должна рассказать обо всех симптомах, которые ее беспокоят. Это могут быть головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, уменьшение количества выделяемой мочи в течение суток. Необходимо выяснить у беременной принимались ли какие-либо лекарственные препараты для устранения беспокоящих симптомов. Также врач должен выявить сопутствующие заболевания, которые могут способствовать развитию той или иной формы гестоза.

Общий осмотр

Общий осмотр заключается в оценке общего состояния пациентки. В общий осмотр входит оценка сознания, активность, цвет кожи (бледность, синюшность) и так далее. Исследуется сердечно-сосудистая (пульс, частота сердечных сокращений, артериальное давление) и дыхательная (частота дыхания) системы, после чего проводится исследование живота (осмотр, ощупывание, измерение окружности и высоты стояния дна матки). При осмотре врач в обязательном порядке проверяет наличие отеков. При водянке беременных отеки постоянные, не проходят после отдыха. Немаловажным моментом является взвешивание беременной женщины. В норме беременная должна набирать 200 – 400 грамм в неделю. Прибавка массы тела при водянке беременных может составлять около 700 грамм в неделю.

Для преэклампсии характерно покраснение (гиперемия) лица, осиплость голоса, неадекватность поведения. Также можно отметить расширение зрачков, увеличение частоты дыхания, озноб, повышение температуры (неблагоприятный признак). При прогрессировании данного состояния и развитии эклампсии резко повышается возбудимость центральной нервной системы, возникает кислородное голодание (гипоксия) и нарушение функций всех систем организма.

Измерение артериального давления

Артериальное давление является одним из важнейших показателей состояния организма при беременности. Измерение артериального давления проводится на обеих руках. Для получения наиболее достоверных данных перед его измерением необходимо отдохнуть в течение 10 – 15 минут. Повышение артериального давления до 135/85 мм рт. ст. и выше является одним из важных клинических признаков нефропатии. Однако важно знать исходные показатели давления для каждой конкретной пациентки. Об артериальной гипертензии говорят в том случае, когда первая цифра повышается на 30 мм рт. ст. от исходного, а вторая цифра – на 15 мм рт. ст. и выше. Для преэклампсии характерно увеличение артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст., а для эклампсии выше 160/110 мм. рт. ст. Развитие осложнений гестоза связано в большей степени не столько с повышением артериального давления, сколько с его резкими колебаниями.

Исследование глазного дна

Исследование глазного дна (офтальмоскопия) представляет собой осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов. Данный метод исследования позволяет оценить сетчатку (внутренняя оболочка глаза), диск зрительного нерва, сосуды глазного дна. Офтальмоскопия проводится в темной комнате с помощью офтальмоскопа. Для лучшей визуализации глазного дна перед началом исследования пациентке закапывают глазные капли, способствующие расширению зрачка. От офтальмоскопа идет источник света, который врач направляет через зрачок пациентки и оценивает состояние внутренней оболочки глаза, зрительного нерва и сосудов. У беременной женщины с нефропатией обнаруживаются признаки сужения артерий и расширения вен.

Общий анализ крови

Общий анализ крови является одним из наиболее простых и часто назначаемых анализов, который говорит о состоянии организма в целом. При этом анализе исследуют клеточные компоненты крови – гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Общий анализ крови рекомендуется сдавать натощак, однако возможен и срочный забор анализа. Кровь для исследования забирается из вены и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

При чрезмерной рвоте беременных в общем анализе крови можно отметить увеличение гематокрита и количества лейкоцитов (лейкоцитоз). При нефропатии наблюдается снижение количества эритроцитов из-за их разрушения и снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения). Характерным для преэклампсии является снижение количества тромбоцитов.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови назначается беременным с целью выявления нарушений в работе различных органов. Особое внимание уделяют показателям, характеризующим работу печени и почек, которые могут указывать на различные осложнения беременности (преэклампсия, HELLP-синдром). При биохимическом анализе крови определяют количество общего белка, альбумин, мочевину, креатинин, глюкозу, электролиты (натрий, калий, хлориды), остаточный азот, холестерин, билирубин, печеночные ферменты (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатаза, триглицериды.

При чрезмерной рвоте беременных могут повышаться такие показатели как мочевина, билирубин, остаточный азот. Также отмечается уменьшение альбумина, холестерина, калия, хлоридов. Для нефропатии характерно повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). При преэклампсии повышается концентрация креатинина, мочевины, остаточного азота, щелочной фосфатазы, билирубина, активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи является простым и доступным методом лабораторной диагностики, который профилактически назначается всем беременным женщинам. Данный анализ необходим для диагностики гестозов. Появление белка в моче в сочетании с другими симптомами (отеки, повышенное артериальное давление) может свидетельствовать о преэклампсии, эклампсии или других заболеваниях.

При чрезмерной рвоте беременных в моче могут обнаружить белок (протеинурия), цилиндры (цилиндрурия), уробилин, лейкоциты, эритроциты. Для нефропатии характерно уменьшение суточного диуреза (количество выделяемой мочи за сутки) и наличие белка в моче (протеинурия). Для преэклампсии характерно уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия) и появление белка в моче (протеинурия). Прогрессирующее увеличение белка в моче говорит об ухудшении заболевания. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и внутренних органов

Ультразвуковое исследование (УЗИ) представляет собой современный, высокоточный и безопасный метод диагностики. Проведение УЗИ просто в выполнении и занимает всего несколько минут. Исследование проводится трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку) при помощи специального аппарата, содержащего ультразвуковой датчик. Этот датчик смазывают специальным гелем для лучшего контакта с кожей, проходимости ультразвуковых волн и соответственно передачи картинки на монитор. Ультразвуковое исследование при гестозе проводится для уточнения состояния плода, плацентарного кровотока, а также состояния почек и печени.

Допплерометрия

Допплерометрия представляет собой разновидность ультразвукового исследования, которое проводится при подозрении на нарушение маточно-плацентарного кровотока. Данное исследование позволяет определить характер и скорость кровотока в сосудах, обнаружить признаки нарушения в кровотоке и функции плаценты из-за которых плод может не получать необходимые ему вещества. Допплерометрию рекомендуется проводить беременным женщинам из группы риска, начиная с 23 – 24 недели беременности.

Лечение и профилактика

Специфической медикаментозной терапии для лечения гестоза не существует. Основными принципами лечения являются наблюдение за беременной, устранение нарушений в работе жизненно важных органов и систем, а при поздних и тяжелых гестозах – быстрое родоразрешение. Применение лекарственных средств является симптоматической терапией и направлено на облегчение имеющихся симптомов. Самостоятельный выбор медикаментозных препаратов недопустим. В любом триместре беременности необходимо проконсультироваться о необходимости применения того или иного препарата с лечащим врачом. Например, бесконтрольный прием мочегонных препаратов может спровоцировать острую почечную недостаточность.

Гестоз тяжелой степени является прямым показанием к срочному родоразрешению. Это является единственным способом предупредить тяжелые осложнения. Как правило, в таких случаях проводится кесарево сечение. Роды через естественные родовые пути допустимы при эффективности проводимого лечения и удовлетворительном состоянии беременной и плода (по результатам УЗИ).

Лечение гестозов

Вид гестоза

Основные методы лечения

Рвота беременных

  • комплексный подход;
  • нормализация функции центральной нервной системы;
  • устранение отрицательных эмоций;
  • беседы с пациенткой (психотерапия);
  • соблюдение диеты (исключить алкоголь, острую пищу);
  • частый прием пищи небольшими порциями;
  • лечебная физкультура – ходьба, самомассаж, глубокое дыхание (способствует улучшению самочувствия);
  • медикаментозное лечение – противорвотные препараты (торекан, церукал), витамины группы В, С;
  • противоаллергические (димедрол, супрастин), успокоительные препараты;
  • дезинтоксикационная терапия (гемодез, полиглюкин);
  • физиотерапевтическое лечение – индуктометрия, эндоназальный электрофорез.

Слюнотечение

  • частый прием пищи небольшими порциями;
  • полоскание полости рта настоями трав (шалфей, ромашка);
  • ментоловые леденцы.

Водянка беременных

  • диетотерапия – ограничение приема жидкости;
  • исключение острой, соленой, пряной пищи;
  • фитотерапия – настои из растительных трав (шиповник, пустырник, зверобой, боярышник);
  • физиотерапевтическое лечение – УВЧ, парафинотерапия, озокерит;
  • медикаментозное лечение – успокаивающие препараты (настойка пустырника, валерианового корня), противоаллергические (димедрол, супрастин);
  • спазмолитики (папаверин, дротаверин), витамины (витамин С, Е).

Нефропатия беременных

  • госпитализация в стационар (в больницу);
  • медикаментозное лечение – транквилизаторы (триоксазин, седуксен);
  • противоаллергические препараты (супрастин, пипольфен);
  • спазмолитики (папаверин, но-шпа), сосудорасширяющие (дибазол), гипотензивные препараты (теофиллин, метилдофа);
  • инфузионная терапия (реополиглюкин, гемодез), мочегонные (фуросемид, маннитол);
  • физиотерапевтическое лечение – УВЧ, озокерит, парафинотерапия, лазеротерапия.

Преэклампсия

  • постельный режим;
  • препараты для снижения артериального давления (лабеталол, нифедипин);
  • профилактика развития судорог (сульфат магния, диазепам);
  • родоразрешение в зависимости от срока беременности, признаков зрелости плода и тяжести преэклампсии.

Эклампсия

  • обеспечение полного покоя;
  • соблюдение бессолевой диеты;
  • оксигенотерапия (кислородотерапия) – вдыхание кислорода;
  • устранение зрительных, слуховых нарушений, болевых ощущений;
  • устранение спазма сосудов, который приводит к повышению артериального давления;
  • дегидратационная терапия, которая способствует усилению выведения мочи и предупреждает развитие отека мозга;
  • срочное родоразрешение является окончательным лечением эклампсии и проводится после стабилизации состояния беременной.

Причины гестоза во время беременности до конца не изучены, поэтому не существует стопроцентных методов профилактики, которые смогли бы предупредить его развитие. Профилактика гестоза является необходимой, в первую очередь, у женщин, которые входят в группу риска по развитию данной патологии.

К женщинам, входящим в группу риска относят:

  • первородящие женщины;
  • женщины с многоплодной беременностью (двойня, тройня);
  • женщины в возрасте старше 30 и младше 18 лет;
  • женщины с хроническими заболеваниями (вегето-сосудистая дистония, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит);
  • женщины, имеющие половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз).

Выделяют следующие меры профилактики гестоза:

  • соблюдение режима труда и отдыха;
  • обследование женщин для выявления негинекологических заболеваний и лечение очагов инфекции до беременности;
  • употребление пищи, богатой белком (мясо нежирных сортов, рыба, творог, яйца);
  • ограничение сладкого (конфеты, мороженое);
  • употребление клетчатки (овощи, фрукты, отруби, зелень);
  • ограничение употребления жидкостей (1 – 1,5 литра) и соли;
  • регулярное выполнение физических упражнений;
  • исключение стрессовых ситуаций;
  • регулярное посещение гинеколога (особенно женщины, входящие в группу риска);
  • контроль артериального давления;
  • раннее выявление гестозов и их коррекция.

Осложнения

Гестоз сам по себе является осложнением беременности. Тем не менее, его возникновение может также сопровождаться развитием других осложнений, угрожающих жизни матери и плода. Любая форма гестоза может быстро прогрессировать. Даже при отсутствии или слабой выраженности одного или двух симптомов гестоз может приводить к развитию необратимых последствий. Развитие любого из осложнений должно быть своевременно выявлено.

Различают следующие осложнения гестоза:

  • эклампсия (судороги, возможное кровоизлияние в мозг, отек легких, кома);
  • HELLP-синдром (сопровождается разрушением эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией);
  • зрительные нарушения (отслойка сетчатки, слепота);
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • хроническая гипоксия и задержка роста плода;
  • отслойка плаценты, кровотечение, тромбоэмболия;
  • высокий риск преждевременных родов.

Гестоз при беременности

Гестоз — это одно из серьезнейших осложнений беременности, которое характеризуется нарушением жизненно важных функций органов и систем в организме беременной женщины.
Частота встречаемости этого заболевания достигает 16% среди всех беременных и не зависит от расовой принадлежности и места жительства женщины. В последние десятилетия идет тенденция к увеличению числа случаев гестозов, особенно их тяжелых форм.

В каком сроке возникает гестоз?

Гестоз возникает после 20 недель беременности. Чем раньше он появляется, тем тяжелее протекает. Иногда такое осложнение может быть и в раннем послеродовом периоде.

Что лежит в основе развития гестоза?

Механизм возникновения гестоза связан со спазмом всех кровеносных сосудов. Это приводит к возникновению гипертензии. Организм пытается уменьшить уровень артериального давления и выводит жидкость их кровеносного русла. Развиваются отеки. Все перечисленное является причиной развития кислородного голодания в тканях и органах, от которого особенно страдают почки, печень, головной мозг и плацента. Возникает задержка развития плода и его гипоксия.

Почему возникает гестоз?

Механизмы развития гестоза достаточно изучены, а вот относительно причин его возникновения у ученых и медиков нет единого мнения. На настоящий момент основными являются несколько теорий:

  1. Нервная теория. Согласно ей, гестоз возникает вследствие нарушения взаимодействия между корой головного мозга и подкорковыми структурами. Это приводит к активации центров, отвечающих за работу сосудов. Теория подтверждается тем, что такое осложнение беременности возникает чаще у женщин на фоне нервных стрессов.
  2. Эндокринная теория. По этой гипотезе гестоз является следствием нарушения адаптации организма беременной к быстро меняющемуся уровню гормонов.
  3. Иммунологическая теория. Она гласит, что гестоз развивается из-за иммунного ответа организма матери на растущего внутри нее ребенка.
  4. Генетическая теория. Прослеживается четкая связь с тем, что риск развития гестоза у женщин, чья мать перенесла это осложнение в несколько раз выше, чем у других беременных.

Кто в группе риска по развитию гестоза?

Это тяжелое осложнение беременности возникает чаще:

  • При многоплодной беременности;
  • У возрастных и юных беременных;
  • При наличии хронических заболеваний внутренних органов у женщины;
  • У женщин с вредными привычками;
  • При ожирении.

Каковы проявления гестоза?

Данное осложнение беременности клинически проявляется классической триадой симптомов: отеки, протеинурия (выделение с мочой большого количества белка) и гипертензия. Но существуют атипичные формы, которые протекают лишь с одним или двумя признаками.

Гестоз протекает в нескольких клинических формах, которые являются последовательными этапами развития одного и того же процесса:

  • Водянка беременных;
  • Нефропатия;
  • Преэклампсия;
  • Эклампсия.

Водянка беременных

Водянка беременных является начальной стадией развития гестоза. Она проявляется возникновением отеков, которые могут локализоваться только на конечностях или распространяться на лицо и туловище. Общее самочувствие беременной не изменяется. Артериальное давление остается в пределах нормальных границ. Нет явных признаков нарушения функций внутренних органов.

Нефропатия

Если не проводилось лечение водянки или оно было недостаточно эффективным, то гестоз переходит в следующую стадию. Нефропатия характеризуется тяжелым течением. На фоне распространенных отеков повышается артериальное давление, которое может достигать очень значительных цифр. Одновременно появляются симптомы поражения почек — появляется белок в моче. Состояние женщины сильно не нарушается. Отмечается незначительная слабость, головная боль.

Преэклампсия

При прогрессировании гестоза на фоне нефропатии резко ухудшается состояние беременной. Появляется головокружение, боли в области желудка, рвота. Женщина может указывать на нарушение зрения, мелькание черных мушек перед глазами. Уровень артериального давления повышается до отметки 180 мм рт. ст. и выше, гипертензия не корректируется медикаментозными средствами. Беременная становится заторможенной или возникает эйфоричность. Ишемия внутренних органов приводит к нарушению их функций, снижается количество вырабатываемой мочи.

Эклампсия

При действии любого раздражителя (звук, яркий свет, боль) преэклампсия переходит в эклампсию. Данное состояние характеризуется развитием приступа судорог с нарушением сознания. Судорожный эпизод имеет четкую стадийность, длится несколько минут и не связан с каким либо иным заболеванием (эпилепсия). После припадка развивается эклампсическая кома: у женщины отсутствует сознание, нет реакции на внешние раздражители. В редких случаях приступы судорог могут неоднократно повторяться.

Как проводят диагностику гестоза?

Для того, что бы вовремя выявить гестоз, необходимо регулярно посещать лечащего доктора в женской консультации, контролировать прибавку массы тела, сдавать назначаемые анализы.

Для постановки диагноза «гестоз» необходимы исследования:

  • Развернутый клинический анализ крови;
  • Анализ мочи общий;
  • Определение биохимического состава крови;
  • Анализ свертываемости крови;
  • Ультразвуковое исследование внутренних органов;
  • Ультразвуковое исследование плода и состояния его кровотока;
  • Определение суточной прибавки массы тела;
  • Подсчет суточного количества выделяемой мочи;

Иногда симптомы гестоза повторяют клиническую картину других заболеваний. Поэтому назначаются дополнительные методы диагностики (определение функций почек анализом мочи по Зимницкому, электроэнцефалограмма, исследование активности тромбоцитов в анализе крови).

Какие осложнения возможны при гестозе?

Гестоз может стать причиной серьезных осложнений, которые являются опасными для жизни не только беременной, но и ее ребенка:

  • Печеночно-почечная недостаточность;
  • Отек легких с развитием недостаточности дыхания и кровообращения;
  • Преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;
  • Гипоксия плода и его гибель.

Как лечат гестоз?

Вне стационара можно проводить лечение только водянки беременных и легкой формы нефропатии. Все остальные случаи заболевания должны быть госпитализированы в роддом.

Лечение всех форм гестоза комплексное и включает мероприятия:

  • Создание максимального покоя для беременной. В тяжелых случаях показан строгий постельный режим. Назначаются седативные средства.
  • Соблюдение диеты с ограничением количества выпиваемой жидкости, соли, сладостей и специй.
  • Назначение антигипертензивных препаратов для поддержания оптимального уровня артериального давления.
  • Капельницы с растворами, которые улучшают свойства крови и препятствуют выходу жидкости из сосудистого русла.
  • Прием препаратов, способствующих поддержанию нормального кровотока в плаценте.

При неэффективности проводимой терапии или развитии преэклампсии и эклампсии необходимо досрочное родоразрешение в любом сроке беременности.

Можно ли предупредить развитие гестоза?

Для того, что бы свести риск развития гестоза к минимуму, необходимо проводить его профилактику еще до беременности. Важно выявление факторов риска этого заболевания и их устранение.

Во время беременности для предупреждения следует избегать стрессов, правильно питаться, полноценно отдыхать и выполнять все рекомендации лечащего доктора.

)

Чем опасен гестоз при беременности

Поздний гестоз – это не самостоятельное заболевание, а синдром, возникающий во второй половине беременности, характеризующийся функциональным несоответствием всех систем организма беременной женщины потребностям плода, т. е. организм женщины не справляется с задачей обеспечения плода питательными веществами и кислородом, причем это состояние связано именно с наступлением беременности. Данная патология развивается у 25-30% будущих мам. На сегодняшний день причины развития гестоза у беременных полностью не изучены. Существует несколько теорий, но ни одна из этих теорий не может на 100% объяснить все те процессы, которые возникают при гестозе беременных.

К группе риска по развитию гестоза при беременности относятся:

женщины с экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, сахарный диабет, ожирение); женщины с переутомлением, хроническими стрессами; беременные женщины младше 18 и старше 35 лет; беременные, перенесшие гестоз во время предыдущей беременности; женщины с наследственной предрасположенностью к гестозу; женщины, рожавшие часто с короткими промежутками между родами или часто делавшие аборты; беременные с хроническими инфекциями или интоксикациями; социально незащищенные женщины (недостаточное питание у беременной, плохие экологические условия); женщины с генитальным инфантилизмом (задержка полового развития или недоразвитие половых органов и их функций); женщины с первой беременностью; женщины с многоплодной беременностью; женщины с вредными привычками.

Изменения, происходящие в организме при гестозе, изучены хорошо. Вследствие изменений в организме женщины повышается проницаемость сосудистой стенки, и в результате этого жидкая часть крови «уходит» из кровеносного русла и накапливается в тканях – так возникают отеки. Отекает и матка, и плацента, что ухудшает кровоснабжение и обеспечение кислородом плода. Вследствие сгущения крови повышается ее способность к образованию тромбов. Для того чтобы «протолкнуть» по сосудам эту сгустившуюся кровь, организму приходится повышать артериальное давление – еще одно проявление гестоза. Повышенная проницаемость стенки сосудов в почках приводит к попаданию в мочу и выделению из организма белка – протеинурия тоже является симптомом гестоза.

Чем опасен гестоз при беременности?

Развитие гестоза отрицательно сказывается на здоровье и матери, и плода, и может стать причиной очень серьезных последствий. Спазм сосудов и нарушения микроциркуляции, образование микротромбов могут привести к кровоизлиянию в головной мозг, тромбозу сосудов, отеку головного мозга и развитию коматозного состояния, к отеку легких, сердечной недостаточности, почечной или печеночной недостаточности. Гестоз может привести к преждевременной отслойке плаценты, к преждевременным родам, к гипоксии плода, задержке развития плода, гибели плода.

Выделяют три основных симптома гестоза:

1. Отеки — появление отеков женщина может заметить по чувству легкого онемения пальцев. При отеках трудно становится разгибать пальцы и надевать кольца на пальцы. Вначале отекают стопы, затем отеки распространяются вверх, захватывая голени, бедра, живот, шею и лицо. Отеки могут быть не только явными, но и скрытыми (отекает брюшная стенка, а увеличение живота трактуется неправильно). Об этом может свидетельствовать патологическая прибавка веса (более 350 г в неделю). Поэтому каждую беременную регулярно взвешивают при посещении женской консультации;

2. Протеинурия — появление белка в моче (в норме отсутствует). С целью выявления данного симптома беременная женщина сдает общий анализ мочи перед каждой явкой в женскую консультацию;

3. Повышение артериального давления — обращать внимание надо на диастолическое давление, именно оно отображает спазм сосудов. Маленькая разница между систолическим и диастолическим АД (менее 30 мм. рт. ст.) является плохим прогностическим признаком и требует госпитализации. Для беременной женщины имеет значение не только повышение давления, но и резкие колебания его, которые могут стать причиной отслойки плаценты и гибели плода или внезапно возникшего кровотечения.

К осложнениям гестоза относят преэклампсию– это стадия, которая характеризуется тяжелыми нарушениями кровоснабжения головного мозга, что проявляется появлением сильнейшей головной боли, чувства тяжести в области затылка, мелькания мушек перед глазами, тошноты и рвоты, нарушения зрения, нарушения памяти, а иногда даже психических расстройств. Отмечаются также раздражительность, бессонница, вялость, боли в животе и в правом подреберье.

Самым тяжелым и грозным состоянием является эклампсия – состояние, при котором наблюдаются судороги всего тела. Приступы судорог могут провоцироваться различными факторами: резким звуком, ярким светом, стрессовой ситуацией, болью. Продолжается приступ судорог 1-2 минуты. Могут быть тонические («тянущие» судороги) и клонические (мелкие подергивания мышц). Заканчивается судорожный приступ потерей сознания. Опасны резкие колебания АД в этот момент, т. к. это приводит к разрыву сосудов головного мозга (инсульту), отслойке плаценты с последующей гипоксией и гибелью плода.

О профилактике гестоза следует позаботиться еще при планировании беременности. Необходимо провести обследование и консультации специалистов с целью выявления патологии и (при необходимости) провести лечение. Также необходимо исключить вредные привычки, т.е. заранее готовиться к зачатию. В период наступившей беременности профилактикой гестоза будут служить следующие меры: достаточный по продолжительности ночной сон (8-10 часов в сутки), дневной отдых 1-2 часа, дозированный постельный режим «Bed rest» (метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 ч, в часы, соответствующие повышенным пикам АД), ограничение физических нагрузок, исключение стрессовых ситуаций и положительный психо-эмоциональный климат в семье – наиболее важные условия профилактики гестоза. Дыхательная гимнастика, специальная лечебная физкультура для беременных, массаж шейно-воротниковой области и головы позволят уравновесить процессы торможения и возбуждения в центрах головного мозга и улучшить насыщение крови кислородом. Помогут предупредить гестоз плаванье, пилатес, йога, прогулки на свежем воздухе не менее 2 раз в день.

Питание должно быть полноценным, но это не значит, что есть можно все подряд и в неограниченном количестве. В течение дня пищу следует употреблять часто, но маленькими порциями. Пища должна быть не очень горячей и не очень холодной. Необходимо исключить жареные, жирные блюда, копченья, консервы, соленья, шоколад. Нужно также ограничить, а лучше вообще исключить конфеты, сдобу, мороженое. Важно ограничить употребление соли до 3-5 г/сут. В сутки беременная женщина должна получать не более 2500-3000 ккал. Полезно употреблять каши (гречневую, овсяную, пшенную, перловую, манную). Растущий плод нуждается в белках, поэтому беременной женщине следует употреблять богатую белками пищу: нежирных сортов мясо (говядину, телятину), яйца, морскую рыбу, творог. А если уже появился гестоз, то потребность в белках еще выше, т.к. белки теряются с мочой. Витаминами обеспечат организм фрукты и ягоды, отвары из сухофруктов и шиповника, клюквенный морс, при недостатке в рационе свежих фруктов и ягод рекомендуется принимать поливитаминные комплексы для беременных. Не следует забывать и о клетчатке – она и вызовет чувство насыщения, и будет служить профилактикой запоров. Больше всего клетчатки в овощах (морковь, свекла), фруктах и сухофруктах, отрубях, морской капусте, зелени. Рекомендуемый объем жидкости в сутки составляет не более 1,5 л. В этот объем включаются и молоко, супы, сочные фрукты. Можно употреблять чай с мелиссой или мятой. Необходимо постоянно контролировать свой вес и вести учет. После 28 недель беременности еженедельная прибавка веса должна составлять до 350 г. За всю беременность женщина должна прибавить в весе не более 10-12 кг. Избыточная или слишком быстрая прибавка в весе может свидетельствовать о развитии отеков. Затруднения для оттока мочи способствуют возникновению отеков и развитию гестоза. Матка в положении стоя сдавливает мочеточники и тем самым нарушает отток мочи. Поэтому полезно беременным женщинам 3-4 раза в день по 10 минут вставать в коленно-локтевое положение. Отток мочи при этом улучшается. С целью профилактики отеков рекомендуют пить почечный чай, отвар листьев брусники, шиповника, толокнянки. В профилактический комплекс входят седативные препараты (настой валерианы по 30 мл 3 раза в день или таблетки по 1-2 таблетки 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1/2 столовой ложки 3 раза в день. По показаниям врач назначает препараты калия и магния, спазмолитики, дезагреганты, антигипертензивные препараты, антиоксиданты, гепатопротекторы и др.

От развития гестоза при беременности не застрахована ни одна женщина. Но если правильно подготовиться к зачатию, своевременно встать на учет по беременности, выполнять все предписания врача и регулярно наблюдаться и обследоваться, то риск развития гестоза можно свести к минимуму.

Для этого достаточно бережно к себе относиться и чувствовать ответственность за свое здоровье и здоровье ребенка.

Врач акушер – гинеколог Роддома №2 Анна Ивановна Струк

Заведующий отделением патологии беременности Роддома №2 Ольга Ивановна Макаренко

Гестозы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *