Бронхиолит у взрослых: течение, лечение и симптомы

Бронхиолит достаточно опасное заболевание. Обычно встречается болезнь у детей до двухлетнего возраста, однако заболеть бронхиолитом может и взрослый. Течение бронхиолита у взрослых, как правило, благоприятное, однако подход к лечению должен быть серьезным и разноплановым. Правильно подобранное и своевременное лечение бронхиолита у взрослых позволяет избежать опасных осложнений.

Что такое бронхиолит

Воспалительный процесс, преимущественно поражающий слизистую бронхиол (представляющих собой наиболее мелкие участки бронхиального дерева). В результате воспаления слизистая отекает и просвет бронхиолы сужается, что, в свою очередь, приводит к развитию дыхательной недостаточности. Со временем стенка пораженной бронхиолы утолщается, а разрастающаяся соединительная ткань полностью закрывает ее просвет. Такое прогрессирование заболевания приводит к усугублению сердечной и дыхательной недостаточности.

Классификация бронхиолита

В соответствии с этиологией

Эта классификация описывает виды бронхиолитов в зависимости от вызвавшей их причины:

  • Лекарственный бронхиолит. Развитие заболевания связано с приемом лекарственных препаратов, что содержат блеомицин, золото, интерфероны, амиодарон, цефалоспорины;
  • Бронхиолит постинфекционный. Развивается как следствие перенесенного заболевания, вызванного бактериальными или вирусными агентами. Чаще всего такому бронхиолиту подвержены дети;
  • Идеопатический бронхиолит. Отличительной особенностью этого вида заболевания является отсутствие явной причины развития болезни. Развивается болезнь в качестве осложнения после трансплантации тканей или органов, либо в сочетании с другими патологиями легких;
  • Бронхиолит ингаляционный. Является следствием вдыхания пыли (неорганического или органического происхождения), паров химических реагентов (газов, кислот и так далее), табачного дыма или кокаина;
  • Бронхиолит облитерирующий. Развивается у ВИЧ-инфицированных больных, либо больных имеющих вирус герпеса. У детей причиной развития облитерирующей формы может стать аденовирусная инфекция.

В соответствии с течением заболевания

Бронхиолит может быть:

  • Острым. Развивается при бактериальном или вирусном заражении, либо в случае вдыхания токсических веществ;
  • Хроническим. Возникает в качестве осложнения неизлеченного острого бронхита.

Кроме описанных выше классификаций, бронхиолиты подразделяют на:

  • Первичные (другие названия: острые, респираторные, облитерирующие), возникающие как самостоятельное заболевание вследствие курения или вдыхания пыли;
  • Бронхиолиты в сочетании с поражением крупных бронхов (бронхиальная астма, ХОБЛ);
  • Бронхиолиты в сочетании с заболеваниями легких (пневмония, гистиоцитоз).

Симптомы бронхиолитов

Начало болезни острое, сопровождающееся повышением температуры тела до 38-39 градусов, лихорадкой, надсадным кашлем с выделением скудной вязкой мокроты. Симптомы болезни сходны с пневмонией, обострением бронхита, гайморитом. Однако подходы к лечению у них совершенно разные.

Также одним из характерных для бронхиолита симптомов является одышка. Если одышка развилась во время бронхита, то стоит подозревать развитие (присоединение) бронхиолита. Вначале одышка появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Недостаток кислорода вызывает цианоз. Лицо больного одутловатое с бледным синеватым оттенком кожи.

Дыхание с хрипами, на вдохе слышен писк. Пациент дышит с трудом, дыхание поверхностное, плечевой пояс приподнимается словно для вдоха и фиксируется в таком положении.

Больного мучает надсадный кашель и боль в груди. Боль является следствием перенапряжения диафрагмы и межреберных мышц.

Вскоре кашель становится влажным и лучше отходит мокрота, состояние пациента улучшается.

При тяжелом течении бронхиолита (чаще встречается в пожилом возрасте) больным требуется покой, правильное питание и достаточное время сна.

Наличие сухих свистящих звуков на вдохе является признаком обструкции мелких бронхов и бронхиол в сочетании с воспалительным процессом.

На усугубление процесса и ухудшение состояния больного указывают:

  • Учащенный пульс (140 ударов в минуту);
  • Усиление одышки (до 40 дыхательных движений в минуту);
  • Признаки перегрузки правого предсердия на электрокардиограмме.

Достаточно часто у взрослых бронхиолит протекает без повышения температуры, а проявляется свистящими хрипами, нарастающей интоксикацией, легочной и сердечной недостаточностью , быстрой утомляемостью, головными болями и слабостью.

Диагностика

Диагноз бронхиолит устанавливают на основании жалоб, осмотра (при перкуссии слышен характерный коробочный звук, а при аускультации — свистящие мелкопузырчатые хрипы на выдохе), рентгенологических исследований и компьютерной томографии. На рентгенограмме в случае выраженного бронхиолита хорошо видны патологические сдвиги в структуре легкого, однако при некоторых формах бронхиолита ренгенограмма не информативна, в этих случаях для диагностики используют компьютерную томографию.

Бронхиолиты. Лечение

Лечение бронхиолитов направлено на восстановление дыхательной функции, устранение симптомов воспаления, предупреждение осложнений.

Чаще всего, лечение бронхиолитов у взрослых проводят амбулаторно, исключение составляет развитие сердечной и дыхательной недостаточности, при которых больному требуется госпитализация.

При тяжелом течении бронхиолита назначают:

  • Оксигенотерапию;
  • Бронхолитики (средства, купирующие спазм бронхов);
  • Отхаркивающие препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин);
  • Муколитики (для разжижения мокроты);
  • Аналептики (кофеин, кордиамин, камфора);
  • Противомикробные препараты.
  • При болях в груди применяют анальгетики.

Противокашлевые препараты показаны при мучительном сухом кашле . Аналептические лекарственные средства назначаются для стимуляции дыхания. Бронхиолиты, вызванные бактериями или вирусами лечат антибиотиками (макролидами, фторхинолонами, цефалоспоринами).

При необходимости пациентам назначают эуфиллин и мочегонные препараты.

Осложнения

Осложнениями бронхиолита может стать пневмония, развитие сердечной и дыхательной недостаточности. Осложнения чаще возникают на фоне сниженного иммунитета, хронических заболеваний или неэффективного (неправильно подобранного) лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания у взрослых чаще благоприятный. В среднем при лечении болезнь проходит через две недели. Осложнения редки.

При тяжелом течении бронхиолита может развиться сердечная недостаточность и, как следствие, летальный исход. При своевременном лечении болезнь разрешается в течение шести недель.

Профилактические меры:

  • Отказ от курения;
  • Соблюдение техники безопасности при работе с вредными летучими веществами;
  • Укрепление иммунитета и прием поливитаминов;
  • Своевременное лечение бронхитов.

Бронхиолит

Общие сведения

Облитерирующий или по-другому констриктивный бронхиолит относится к группе тяжелых респираторных заболеваний. Он вызван стойкой прогрессирующей обструкцией (с лат. obstructio — преграда) конечных отделов бронхиального дерева в результате воспалительного процесса или фиброзных изменений.

Все виды бронхиолитов протекают с одинаковой клинической картиной и сопровождаются прогрессирующей одышкой, слабым ответом на стероидную терапию и плохим прогнозом.

Тяжелые формы бронхиолита наблюдаются у недоношенных детей или имеющих врожденные пороки легких, сердца. Обострение сопровождается быстрым развитием симптоматики и патологических изменений конечных отделов бронхов.

Патогенез

Обструкция бронхиол может быть воспалительной или фиброзной (возможно сочетание этих двух процессов).

Стадии развития

Воспалительный процесс приводит к сужению просвета бронхиол, частичной или полной облитерации соединительной тканью, которая разрастается в подслизистом слое и (или) в адвентициальном слое. Возникают бронхиолярный, перибронхиолярный воспалительный инфильтрат, затем — слизистые пробки в просвете, происходит застой секрета и образуются бронхиолоэктазы. В дальнейшем могут быть поражены даже крупные бронхи, где возникают цилиндрические бронхоэктазы.

Морфологическими признаками констриктивного облитерирующего бронхиолита являются:

  • воспалительные изменения слизистой, стенок;
  • рубцовые изменения стенок, адвентициального слоя;
  • перибронхиальный фиброз;
  • необратимая облитерация и сужение просвета.

Классификация

В зависимости от причин развития различают:

  • ревматический;
  • посттрансплантационный;
  • постинфекционный;
  • лекарственный;
  • профессиональный, токсический бронхиолит;
  • идиопатический.

Причины

Существует множество причин обструкции дыхательных путей, наиболее распространенные виды бронхиолита вызваны:

  • системными заболеваниями соединительной ткани, включая ревматоидный артрит;
  • посттрансплантационными реакциями типа «трансплантат против организма хозяина»;
  • вирусными инфекциями, например, аденовирусами, респировирусами, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом, возбудителями кори;
  • синдромом Стивенса-Джонсона;
  • пневмоцистной пневмонией и осложнением бронхита;
  • осложнениями медикаментозного лечения (лекарственный);
  • недоношенностью плода, например, бронхолегочной дисплазией;
  • а также ингаляциями токсических газов таких как: диацетил, диоксид серы или азота, аммиак, хлор, хлористый тионил, метилизоцианат, фтороводород, бромоводород, хлороводород, сероводород, фосген, полиамидные и аминовые красители, иприт и озон.

Инфицированная бронхиола

Кроме того известны случаи идиопатического бронхиолита – обструкции бронхиол, резвившейся без видимых причин.

Диацетиловый облитерирующий бронхиолит или попкорновая болезнь легких

Наибольшую огласку в прессе получили случаи возникновения бронхиолита у работников фабрики, производящей микроволновый поп-корн, в процессе приготовления которого использовали ароматизатор, содержащий диацетил.

Важно! Самыми возмутительными стали данные последних исследований ученых Гарвардского университета, опубликованные в журнале Environmental Health Perspectives. Они обнаружили, что в 75% протестированных электронных устройств для вдыхания ароматизированного пара с никотином присутствует диацетил. Таким образом, в наши дни заработать бронхиолит можно даже от электронных сигарет.

Симптомы бронхиолита

  • одышка и другие симптомы затрудненного выдоха экспираторного типа;
  • повышенная температура тела (иногда 38-39°С, но чаще до 37,5°С);
  • синюшность слизистых оболочек ротовой полости, кончиков ушей, пальцев;
  • боли в области грудины;
  • сухой кашель иногда с небольшим количеством мокрот.

Облитерирующий бронхиолит, анализы и диагностика

Чтобы диагностировать облитерирующий бронхиолит, необходимо провести:

  • Рентгенографию грудной клетки, которая может показать избыточную воздушность лёгочных тканей или диффузное усиление лёгочного рисунка, вызванное интерстициальным компонентом, но чаще – не обнаруживает изменений.
  • Анализ диффузионной способности лёгких, которая обычно колеблется в пределах установленной нормы.
  • Исследования при помощи спирометра, которые способны установить стойкую обструкцию бронхиального дерева, которая может сочетаться с рестрикцией.
  • Анализ ёмкости лёгких, который может выявить лёгочную гиперинфляцию, вызванную «воздушными ловушками».
  • Компьютерную томографию, на которой можно увидеть мозаичную воздушность легких, причинами которой также являются «воздушные ловушки».
  • Открытую или трансбронхиальную биопсию, которая позволяет установить степень констриктивного бронхиолита (сужение или полную обструкцию бронхиол).

Лечение бронхиолита

Стратегия и продолжительность лечения отличается от «запущенности» заболевания:

  • Если бронхиолит выявляется поздно, когда сформированы грубые фиброзные изменения, то может быть показана даже трансплантация легкого.
  • На более ранних стадиях лечение направлено на стабилизацию процесса обструкции и предотвращения прогрессирования.
  • Если бронхиолит диагностирован на первом этапе, то благодаря агрессивной терапии возможна регрессия воспалительного и купирование процесса.

Лечение, как детей, так и взрослых должно проходить в условиях стационара с мониторингом функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Наиболее действенными мерами является подача кислорода и обильное питье.

Для детей при вирусном бронхиолите эффективными оказываются ингаляции с гипертоническим 3%-ый солевым раствором или Рибавирином. Чтобы уменьшить усилия, необходимые для совершения дыхательных актов через носовые канюли рекомендовано подавать увеличенный поток влажного воздуха, при дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких.

Доктора

специализация: Пульмонолог / Терапевт

Раков Анатолий Леонидович

3 отзываЗаписаться

Ходаковская Галина Ивановна

4 отзываЗаписаться

Худайберганов Азат Курбанович

2 отзываЗаписаться

Лекарства

  • Для восстановления водно-солевого равновесия можно использовать Регидрон как препарат электролитов с углеводами.
  • Для купирования бронхоспазма – Альбутерол.
  • Для устранения вирусных инфекций очень часто применяют Интерферон и его аналоги, при бактериальной – антибиотики.
  • Также бывает актуальным под наблюдением врача использование бронходилататоров (Фенотерол, Сальбутамол).
  • В целях разжижения мокрот могут назначаться муколитики и отхаркивающие средства.
  • При тяжёлом протекании заболевания могут быть прописаны анальгетики.

Процедуры и операции

  • оксигенотерапия;
  • ингаляции;
  • трансплантация легкого.

Бронхиолит у детей

Группа, наиболее подверженная респираторным заболеваниям – дети, пожилые и особы с ослабленным иммунитетом.

Рентгенография грудной клетки с пятнами бронхиолита

У детей бронхиолит чаще всего диагностируют в возрасте до 2 лет. Начинается он с обычного ОРВИ – поражения верхних дыхательных пут и носоглотки. Заболевание протекает на протяжении 1-2 мес. и сопровождается вялостью, обезвоживанием, сильным кашлем, одышкой, вплоть до остановки дыхания. Если вовремя не получить адекватное лечение итог может оказаться неблагоприятным.

Бронхиолит у взрослых

У взрослых бронхиолит диагностируют крайне редко. Заболевание обычно развивается на фоне сильного ослабления иммунитета, например, на фоне ВИЧ-инфекции, после трансплантации или облучения.

Последствия и осложнения

  • респираторный ацидоз – нарушение кислотно-основного равновесия, обусловленное повышением напряжения СО2 в биологических жидкостях, которое сопровождается снижением водородного показателя крови, что вызывает патологические изменения ЦНС, сосудов и сердечного миокарда;
  • дыхательная недостаточность.

Прогноз

Облитерирующий бронхиолит очень быстро прогрессирует и сопровождается прогрессирующей сердечной и легочной недостаточностью, что приводит к неблагоприятному прогнозу.

Список источников

Бронхиолит представляет собой довольно серьезное заболевание. Несмотря на то, что обычно оно встречается у детей до двух лет, болеют им и взрослые, хотя в этом случае угрожающих для жизни пациента состояний, как правило, удается избежать, но лечение бронхиолита у взрослых – процесс, требующий серьезного и разнопланового подхода. В противном случае возможно развитие осложнений, которые способны значительно ухудшить качество жизни больного.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Определение

Бронхиолит – это воспаление слизистой дыхательных путей с преимущественным поражением бронхиол (самых мелких участков бронхиального дерева), при этом слизистая оболочка отекает, что приводит к полному или частичному сужению просвета бронхиолы и развитию дыхательной недостаточности. Воспалительный процесс со временем приводит к утолщению стенок пораженных бронхиол, разрастанию соединительной ткани и полному закрытию просвета. На этом фоне прогрессирует дыхательная и сердечная недостаточность.

Как и у многих других заболеваний, единой классификации бронхиолита не существует, каждая из них описывает это заболевание с определенной точки зрения. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

По клиническим признакам

В этом случае бронхиолит классифицируется по этиологическому признаку, иначе говоря, по причине, которая его вызвала.

  1. Постинфекционный бронхиолит – как правило, причиной, вызвавшей это заболевание, становится перенесенная инфекция, в основе которой могут быть как поражения вирусами, так и бактериями. Чаще всего постинфекционными бронхиолитами болеют дети.
  2. Ингаляционный бронхиолит становится результатом вдыхания паров химических кислот, газа (оксида углерода, серы), а также пыли органического (зерно) и неорганического происхождения. Еще одной распространенной причиной ингаляционного бронхиолита может быть курение или вдыхание кокаина.
  3. Лекарственный бронхиолит вызван приемом лекарственных веществ, содержащих золото, цефалоспорины, амиодарон, блеомицин, интерферон.
  4. Идиопатический бронхиолит, то есть не имеющий четко выраженой причины заболевания. Он может проявляться в сочетании с некоторыми легочными патологиями или стать осложнением при пересадке органов и тканей.
  5. Облитерирующий – причиной его развития становится герпес, ВИЧ-инфекция. Часто облитерирующим именуют тяжелый бронхиолит у детей, вызванный аденовирусом.

По характеру течения заболевания

По характеру течения выделяют следующие виды бронхиолитов:

  • острый бронхиолит – чаще всего острая форма наблюдается при поражении вирусами или бактериями и вдыхании токсических газов;
  • хронический бронхиолит – становится следствием неправильного или неэффективного лечения острого бронхита.

Кроме этого, бронхиолиты подразделяют согласно следующим признакам:

  • первичные – облитерирующий бронхиолит, острый, респираторный или, как его еще называют, бронхиолит курильщика, бронхиолит вследствие вдыхания минеральной пыли, и другие поражения бронхиол, выявленные впервые.
  • бронхиолиты, сопровождающие заболевания легких (пневмонию, гистиоцитоз легких);
  • бронхиолиты, при которых патологический процесс захватывает крупные бронхи (ХОБЛ, бронхиальная астма).

Симптомы

Болезнь начинается остро или может стать осложнением бронхита. Характерно повышение температуры до 38-39 градусов, лихорадка. Отмечается выраженная одышкаа – частота дыхания достигает 40 и больше вдохов в минуту (для взрослых). Дыхание поверхностное, в дыхательный акт вовлекается вспомогательная мускулатура. Лицо одутловатое, отмечается цианоз носогубного треугольника. Характерная поза – грудь в позиции вдоха с поднятым плечевым поясом. Появляется мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты. Из-за значительного напряжения межреберной мускулатуры и диафрагмы отмечаются боли в груди. На выдохе слышны свистящие хрипы.

Лечение в условиях стационара при этом заболевании показано при тяжелом или среднетяжелом течении. Наряду с медикаментозной проводят оксигенотерапию, а при усилении симптомов дыхательной недостаточности – ИВЛ. Пациенту назначают усиленный питьевой режим – частое дробное питье небольшими порциями. Кроме этого, показана физиотерапия, постуральный дренаж, вибрационный массаж.

Медикаментозная терапия

Группа препаратов Действующее вещество Торговое наименование Форма выпуска Взрослые дозы
Бронхолитики Эуфиллин «Эуфиллин» Таблетки, ампулы по 5 мл. 10 – 20 мл в/в капельно очень медленно под контролем ЧСС и ритма.
β²-антагонисты Сальбутамол «Сальбутамол», «Вентолин» Ингалятор с дозированной дозой 100 мкг. Одна-две дозы до четырех раз в день
Фенотерол «Беротек» Ингалятор, одна доза – 100 мкг. Одна-две дозы до четырех раз в день.
Холинолитики Ипратопия бромид «Атровент» Ингалятор в дозе 20 мкг. До 3 ингаляций трижды в день.
«Беродуал» Ингалятор в дозе 20 мкг, 50 мкг. Одна-две дозы до четырех раз в день.
Тиотропия бромид «Спирива» Порошок (хандихалер), в дозе 18 мкг 1 доза раз в день.
Глюкокортикостероиды Будесонид «Пульмикорт» Ингалятор Доза начальная от 1-2 мг/сут, с постепенной коррекцией по клинической картине.
Флутиказон «Кутивейт», «Фликсотид» Ингалятор, доза 0,125 мг, 0,25 и 0,5 мг. Дозировку определяет врач, кратность применения – 2 раза в день.
Аналептики Кордиамин Кордиамин Капли, раствор для инъекций 1–2 мл п/к, в/м до двух раз в день
Сульфокамфокаин «Сульфокамфокаин» Раствор для инъекций По 2 мл до трех раз в день.
Муколитики Амброксол «Амброксол», «Амбробене» Таблетки, сироп 30 мг до 3 раз в день.
Ацетилцистеин АЦЦ, «Флуимуцил» Порошок, растворимые таблетки. До 200 мг 3 раза в день

Лечение антибиотиками при бронхиолите показано только в том случае, если точно известно, что источником заболевания является бактериальная инфекция. Еще одной причиной для назначения антибиотиков может стать вторичная инфекция, присоединившаяся к основному заболеванию или высокий риск ее присоединения.

Критерии эффективности

Так как бронхиолит у взрослых имеет склонность к длительному течению и хронизации процесса, то лечение и оценка его эффективности направлены на снижение уровня дыхательной недостаточности. В большинстве случаев терапия направлена не на восстановление нормальной работы легких, а на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Профилактика

Своевременное лечение бронхитов, которые чаще всего становятся причиной развития бронхиолита, в большинстве случаев может предотвратить развитие заболевания. Выполнения правил техники безопасности на вредных производствах, а также отказ от курения тоже помогут избежать этой патологии.

Основы. ОГК. Бронхиолиты. +

Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, профессор А.Л. Черняев, НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Среди множества обструктивных воспалительных заболеваний легких бронхиолит занимает одно из ключевых мест (Черняев А.Л., Чучалин А.Г., 2002). Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно–склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 1998). В последние 10 лет интерес к бронхиолитам значительно возрос в основном в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) – клинический прижизненный диагноз бронхиолита стал реальностью.

Наибольшее внимание бронхиолитам стали уделять после публикации статьи G.R.Epler et al. (1985), заключения которой были основаны на анализе 2500 открытых биопсий легких, среди которых было обнаружено 67 наблюдений облитерирующего бронхиолита.
Цель настоящей публикации познакомить широкий круг врачей с синдромным понятием бронхиолита, его этиологией, патогенезом, клинической и морфологической классификациями.
Анатомия бронхиол
Ветви бронхиального дерева, входящие в состав функциональной единицы легкого дольки, носят название бронхиол. Бронхиолы имеют диаметр 2 и менее мм, они отличаются по строению от бронхов тем, что в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки. Наибольшее число бронхиол с таким диаметром приходится на 917 генерации бронхов, хотя первые бронхиолы диаметром 2 мм появляются уже в 45 генерациях (Weibel T.R.,1963).
Как правило, бронхиолы лежат внутри долек и, хотя и лишены адвентиции как крупные бронхи, со всех сторон прикреплены к эластической ткани альвеол, что обеспечивает их растяжение по всей окружности и предотвращает спадение на вдохе. На одну дольку приходится от 3 до 7 терминальных бронхиол, общее же число бронхиол в легком человека достигает около 30000. В стенках бронхиол отсутствуют железы. Эпителиальная выстилка имеет меньшую толщину, чем в хрящевых бронхах, состоит из цилиндрических реснитчатых клеток и секреторных клеток, носящих название клеток Клара и характеризующихся высокой метаболической активностью. Под эпителием лежит тонкий слой собственной пластинки слизистой оболочки, затем мышечной и соединительнотканой оболочки, выполняющих опорную функцию. В стенках бронхиол имеется большое число тонкостенных сосудов, образующих на уровне респираторных бронхиол капиллярную сеть с тонкими сплетениями.
Классификации бронхиолитов
Клиническая классификация
Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии заболевания (King T.E., 2000):
1. Постинфекционные острые бронхиолиты, вызванные респираторносинцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.
2. Ингаляционные вызванные газами (CO, SO2, NO2, O3), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.
3. Лекарственноиндуцированные пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.
4. Идиопатические:
а) сочетающиеся с другими заболеваниями коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресссиндром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного мозга, комплекса легкиесердце);
б) не сочетающиеся с другими заболеваниями криптогенный бронхиолит, криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких;
5. Облитерирующий бронхиолит ВИЧинфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.
Патогистологическая классификация
С одной стороны, выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) бронхиолиты.
В развитии экссудативного бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов. При этом основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении. Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель. К таким бронхиолитам относят псевдомембранозный или некротический, гранулематозный. Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления.
Среди хронических бронхиолитов выделяют респираторный, фолликулярный и диффузный панбронхиолит.
С другой стороны, одной из наиболее широко применяемых в клинической практике патогистологических классификаций является разделение хронических бронхиолитов на пролиферативные и констриктивные (Colby T.V., 1998). К пролиферативным относят облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) и криптогенную организующуюся пневмонию. К констриктивным респираторный бронхиолит (РБ), фолликулярный бронхиолит (ФБ), диффузный панбронхиолит (ДПБ), облитерирующий бронхиолит (ОБ). Морфологической основой пролиферативных бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телец Массона.
Патогистологические изменения при констриктивном бронхиолите связаны с продуктивносклеротическим воспалением, приводящим к развитию фиброзной ткани между эпителиальной выстилкой и мышечной оболочкой бронхиол с последующим сужением просвета и повышением ригидности стенки (рис. 1г). В отдельных наблюдениях разрастание фиброзной ткани приводит к полному закрытию бронхиол.
Варианты бронхиолитов:
а) острый некротический бронхиолит, х 100
б) облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, х 100, в) облитерирующий бронхиолит, х 100;
г) констриктивный бронхиолит, х 100;
д) фолликулярный бронхиолит, х 40;
е) респираторный брохиолит, х 100.
Для пролиферативного бронхиолита характерен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и снижение диффузионной способности легких. При КТВР обнаруживают консолидированные воспалительные инфильтраты в легочной ткани. При констриктивном бронхиолите имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и признаки гипервоздушности легких. При КТВР возможно наличие признаков эмфиземы.
Патогенез
Известно, что респираторные вирусы, бактерии, неорганические и токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара (Popper H.H. et al. 1986; Mc Donough K.A., Kress Y. 1995; Mistchenko A.S et al., 1998).
Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают его деструкцию, клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием ПЯЛ. Выброс эластаз их этих клеток вызывает повреждение эпителия и соединительнотканого матрикса. До сих пор неизвестно, какие факторы приводят к прогрессированию фиброза в стенке и закрытию просветов бронхиол. Имеются сведения о том, что в данном процессе играет роль накопление иммуноглобулинов G, A, M, фибронектина, фактора VII, X, фибриногена. В воспалительной реакции принимают участие ПЯЛ, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки (Peyrol S. et al., 1990). Матрикс телец Массона состоит из коллагена III типа, фибронектина, проколлагена I. В просветах части альвеол встречаются пенистые макрофаги.
Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток (Popper Н.Н. et al. 1986). Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и возникает интерстициальная пневмония и бронхиолит (Popper Н.Н., 2000).
В развитии бронхиолита большая роль принадлежит курению, особенно у молодых лиц.
Клинические проявления бронхиолитов
Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине, функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови, также анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой патологии. Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое исследование ткани легких при проведении открытой биопсии легкого (Авдеева О.Е. и соавт., 1998, King T.E., 2000).
В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка. Сначала одышка развивается только при физической нагрузке, а в последующем она быстро прогрессирует. Второй основной симптом при этой патологии непродуктивный кашель. На ранних этапах болезни могут также отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах, затем появляется «писк» на вдохе. Клиническая картина часто носит «застывший» характер. Иногда болезнь развивается как бы скачкообразно периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией симптомов. На поздних стадиях заболевания больные превращаются в «синих пыхтельщиков» (Burke C.M. et. al., 1984).
Рентгенологически легкие могут выглядеть неизмененными, иногда видна гипервоздушность, может встречаться слабовыраженная очаговосетчатая диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании обнаруживаются в легких в 50% наблюдений (Zompatory M. et al., 1997).
КТВР позволяет выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны при КТВРисследовании. К прямым признакам бронхиолита относят мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки. Однако такие признаки можно обнаружить лишь в 1020% наблюдений (Muller N., Muller R., 1995). Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки наличие бронхоэктазов и мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки более прозрачные. Иногда есть признаки «псевдоматового стекла».
При бронхиолитах отсутствуют признаки дезорганизации и деструкции ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с бронходилататорами «воздушная ловушка» не исчезает.
При констриктивном бронхиолите наблюдается обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания: уплощение кривой «потокобъем», снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер. При пролиферативном бронхиолите иногда имеют место умеренные признаки рестрикции. При анализе газового состави крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.
В литературе приводятся противоречивые данные о содержании оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al. (1997) не обнаружили изменений в концентрации NO при бронхиолите, тогда как Verleden G.M. et al. (1997) выявили увеличение концентрации NO почти в 2,5 раза.
Патогистологические формы бронхиолитов
Острый клеточный бронхиолит
Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан и мезобронхит (Есипова И.К., 1975; Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г., 1994). В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют:
а) псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ);
б) гранулематозный бронхиолит (ГБ).
Псевдомембранозный и острый некротический бронхиолит. В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты или же их смесь (рис.1а). Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций SO2, NO2, O3 (Wang B. et al., 1999, Adamson I.Y., et al., 1999). Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
Гранулематозный бронхиолит развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях.
Облитерирующий бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е. возникает пан или мезобронхит (Есипова И.К., 1975, Popper Н.Н., 2000). Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов (рис. 1в). При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто «пигментированные»), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы (рис. 1б). В альвеолах появляются тельца Массона, в части альвеол скапливаются пенистые макрофаги, встречаются признаки интерстициального фиброза (фокальноузловая форма). В то же время архитектоника респираторной ткани довольно долго сохраняется. БООП может быть идиопатическим проявлением затяжной пневмонии, возникает при действии лекарств, при коллагеновых и аутоиммунных заболеваниях.
Респираторный бронхиолит
Считается, что РБ развивается у молодых людей курильщиков не старше 35 лет, начавших курить в возрасте 79 лет (Niewhner D. et al., 1974). Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и стенки (рис.1е). Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются «пигментированные» альвеолярные макрофаги.
Фолликулярный бронхиолит
Фолликулярный бронхиолит довольно часто развивается у детей (Kinane B.T. et al., 1996) и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол вплоть до образования лимфоидных фолликулов (рис. 1д). Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A.Yousem et al.(1985), ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.
Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит (ДПБ) заболевание жителей тихоокеанского региона. Характеризуется развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном HLABW54 или другими HLAгенами 6 хромосомы (Iwata M. et al., 1994, Sugiyama Y. et al., 1990). Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.
Заключение
Этиология бронхиолитов крайне разнообразна. Клиническая картина, данные функции внешнего дыхания, КТВР, патогистологии различны при пролиферативных и констриктивных бронхиолитах. Патогистологически выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) варианты течения бронхиолита, которые могут существовать как в виде отдельных форм, так и в виде фаз одного процесса. Основой развития хронического бронхиолита является системный фиброз в зоне ацинуса.

Бронхиолы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *