Анализ крови на сифилис (RW)
(реакция Вассермана)

  • Общее описание
  • Нормы
  • Заболевания

Общее описание

Реакция Вассермана (RW) — это самая популярная иммунологическая реакция, применяемая для диагностики сифилиса, начиная со времени своего открытия в 1906 году. RW относится к группе реакций связывания комплемента (РСК) и основывается на способности сыворотки крови больного сифилисом образовывать комплекс с соответствующими антигенами. Современные методики РСК, применяемые для диагностики сифилиса, значительно отличаются по своим антигенам от классической реакции Вассермана, однако, термин «реакция Вассермана» за ними традиционно сохраняется.

В крови заразившегося человека появляются антитела, выработанные иммунной системой. В возбудителе заболевания — бледной трепонеме (Treponema pallidum), содержится антиген кардиолипин, который вызывает выработку антител, определяемых с помощью RW. Положительная реакция Вассермана как раз и свидетельствует о присутствии таких антител в крови человека и на этом основании делается вывод о наличии заболевания.

Показателем результата исследования в РСК служит реакция гемолиза. В реакции участвуют два компонента: эритроциты барана и гемолитическая сыворотка. Гемолитическую сыворотку получают путем иммунизации кролика эритроцитами барана. Её инактивируют в течение 30 минут при температуре 56°С. Результаты РСК оценивают в зависимости от наличия или отсутствия гемолиза в опытных пробирках. Наличие гемолиза объясняется тем, что если в испытуемой сыворотке отсутствуют сифилитические антитела, то реакция антиген-антитело не происходит, и весь комплемент идет на реакцию бараньи эритроциты-гемолизин. А если имеются специфические антитела, комплемент полностью уходит на реакцию антиген-антитело и гемолиза не происходит.

Все ингредиенты для реакции Вассермана берутся в одинаковом объеме — 0,5 или 0,25 мл. Для прочной фиксации комплемента на специфическом комплексе, смесь исследуемой сыворотки, антигена и комплемента помещают в термостат при температуре 37° на 45-60 мин. (I фаза реакции), после чего вносят гемолитическую систему, состоящую из бараньих эритроцитов и гемолитической сыворотки (II фаза реакции). Далее пробирки вновь помещают в термостат на 30-60 минут до наступления гемолиза в контроле, в котором антиген заменяют физиологическим раствором, а вместо исследуемой сыворотки вносят физиологический раствор. Антигены для реакции Вассермана выпускают в готовом виде с указанием титра и способа разведения.

Максимальную позитивность реакции Вассермана принято обозначать количеством крестов: ++++ (резко положительная реакция) — свидетельствует о полной задержке гемолиза; +++ (положительная реакция) — соответствует значительной задержке гемолиза, ++ (слабоположительная реакция) — свидетельство частичной задержки гемолиза, + (сомнительная реакция) — соответствует о незначительной вдержке гемолиза. Отрицательная RW характеризуется полным гемолизом во всех пробирках опыта.

Однако, иногда возможны и ложноположительные результаты — это связано с тем, что кардиолипин в некотором количестве содержится и в клетках человеческого организма. Иммунная система человека не создает антител против «собственного» кардиолипина, но из этого правила бывают и исключения, благодаря которым положительная реакция Вассермана возникает у совершенно здорового человека. Особенно часто это наблюдается после перенесенных тяжелых вирусных и прочих заболеваний — пневмонии, малярии, болезней печени и крови, при беременности, т.е. в моменты серьезного ослабления иммунитета.

Если врач подозревает у пациента ложноположительный результат на реакцию Вассермана, то он может назначить ему ряд дополнительных исследований, которые обычно применяются при диагностике заболеваний, передающихся половым путем.

Заболевания и случаи, при которых врач может назначить анализ крови на RW

  • Сифилис.
  • Подозрение на сифилис у людей, находящихся в контакте с больными сифилисом.
  • Беременность.
  • Наркотическая зависимость.
  • Прерывание беременности.
  • Лихорадка, сопровождающаяся увеличением регионарных лимфатических узлов.
  • Первичное посещение поликлиники.
  • Поступление в стационар на лечение.
  • Лечение в психиатрическом или неврологическом стационаре.
  • Донорство крови, тканей, спермы, других секретов организма.
  • Работа в сфере услуг, торговли, медицинского обслуживания, социальной и образовательной сферах.

Проведение процедуры сдачи анализа крови на RW

Кровь на RW сдается только натощак. Крайний прием пищи должен быть не позднее 6 часов до сдачи анализа. Медицинский работник усаживает пациента или укладывает на кушетку и осуществляет забор 8-10 мл крови из локтевой вены.

Если анализ необходимо сделать младенцу, то забор осуществляется из черепной или яремной вены.

Подготовка с сдаче анализа крови на RW

За 1—2 суток до сдачи анализа следует прекратить употребление спиртных напитков. Также не рекомендуется есть жирную пищу — она может исказить результат. В период подготовки к анализу следует воздержаться от приема препаратов наперстянки.

Противопоказания

Результат анализа будет ложным, если:

  • у пациента повышена температура тела,
  • человек болен инфекционным заболеванием или только переболел им,
  • у женщины период менструации,
  • беременная в последние недели перед родами,
  • первые 10 дней после родов,
  • первые 10 дней жизни младенца.

Расшифровка результатов анализа

При первичном сифилисе реакция Вассермана становится положительной на 6-8 неделе течения заболевания (в 90 % случаев), при этом отмечается следующая динамика:

  • в первые 15-17 дней после заражения реакция у большинства больных, как правило, отрицательная;
  • на 5-6-й неделе заболевания примерно у 1/4 части больных реакция становится положительной;
  • на 7-8-й неделе заболевания RW становится положительной у большинства.

При вторичном сифилисе RW положительна всегда. Вместе с другими серологическими реакциями (РПГА, ИФА, РИФ) позволяет не только выявить наличие возбудителя, но и выяснить приблизительный срок заражения.

При развитии сифилитической инфекции на 4-й неделе заболевания, после возникновения первичной сифиломы, реакция Вассермана переходит из отрицательной в положительную, оставаясь таковой и во вторичном свежем, и во вторичном рецидивном периоде сифилиса. В скрытом вторичном периоде и без лечения RW может переходить в отрицательную с тем, чтобы при наступлении клинического рецидива сифилиса вновь стать положительной. Поэтому, в скрытом периоде сифилиса отрицательная реакция Вассермана не свидетельствует о его отсутствии либо излеченности, а лишь служит благоприятным прогностическим симптомом.

При активных поражениях третичного периода сифилиса положительная RW встречается приблизительно в 3/4 случаев заболевания. Когда же активные проявления третичного периода сифилиса исчезают, она часто переходит в отрицательную. В этом случае отрицательная реакция Вассермана у больных не свидетельствует о том, что у них нет сифилитической инфекции.

При раннем врожденном сифилисе RW практически во всех случаях положительна и является ценным методом для верификации болезни. При позднем врожденном сифилисе результаты ее соответствуют таковым, полученным в третичном периоде приобретенного сифилиса.

Большое практическое значение имеет исследование реакции Вассермана в крови у больных сифилисом, подвергающихся лечению. У некоторых больных, несмотря на энергичную противосифилитическую терапию, реакция Вассермана не переходит в отрицательную — это так называемый серорезистентиый сифилис. В данном случае проводить бесконечно противосифилитическую терапию, добиваясь перехода положительной RW в отрицательную, не имеет смысла.

Из изложенного выше следует, что отрицательная реакция Вассермана, не всегда является признаком отсутствия сифилитической инфекции в организме.

Возможна положительная реакция Вассермана у людей при ряде других, не связанных с сифилисом заболеваниях и состояниях: туберкулёзе, системной красной волчанке, заболеваниях крови (лейкемиях), проказе, пемфигусе, лептоспирозе, злокачественных новообразованиях, тифах, скарлатине, болезни бери-бери, сонной болезни, во время беременности, перед родами или после них, менструации, после наркоза, после употребления спиртных напитков, у лиц, злоупотребляющих наркотиками, приёма жирной пищи, лекарств, введения чужеродных сывороток. В таких случаях для уточнения диагноза используются другие методы (РПГА, ИФА, РИФ). Очень характерна неспецифическая положительная реакция Вассермана при малярии, особенно в приступный период. Поэтому если RW положительна у человека без клинических проявлений сифилиса и отрицающего у себя сифилитическую инфекцию, следует подумать о малярии.

Всё перечисленное свидетельствует о том, что положительный результат реакции Вассермана, еще не является безусловным доказательством наличия сифилитической инфекции.

Восстановление после сдачи анализа

После сдачи анализа крови врачи рекомендуют правильное и сбалансированное питание, а также как можно больше жидкости. Можно позволить себе теплый чай и шоколад. Будет полезным воздержаться от физических нагрузок и ни в коем случае не принимать алкоголь.

Нормы

В норме в крови должен наблюдаться гемолиз — это считается отрицательной реакцией на сифилис (Реакция Вассермана отрицательная). Если же гемолиз отсутствует, оценивается степень реакции, которая зависит от стадии заболевания (помечается знаками «+»). При этом следует знать, что у 3-5% совершенно здоровых людей реакция может быть ложноположительной. В то же время, в первые 15-17 дней после заражения, реакция у больных людей может быть ложноотрицательной.

Диагностика сифилиса направлена на установление возбудителя заболевания – бледной спирохеты.

Подтвердить её наличие в организме можно разными методами.

Для этого используются серологические лабораторные тесты.

Применяется также прямое обнаружение бледной трепонемы при помощи микроскопии или ПЦР, если удается взять биоматериал, содержащий бактерии.

Серологическая диагностика сифилиса

В большинстве случаев сифилитическую инфекцию выявляют при помощи анализа крови.

Её проверяют на наличие антител.

Это факторы иммунной системы, которые защищают наш организм от инфекционных агентов.

При использовании серологических методов диагностики сифилиса определяются разные виды антител:

  • реагиновые или трепонемные;
  • IgG и IgM.

Реагиновые антитела образуются не к бледной спирохете, а к аутоантигенам.

То есть, к собственным антигенам человека.

Они образуются в организме в результате распада тканей.

Такие тесты обладают высокой чувствительностью.

Потому что ткани при сифилисе распадаются всегда.

Другое дело, что происходит это не только при сифилитической инфекции, но также при множестве других заболеваний или физиологических состояний.

Поэтому тесты, базирующиеся на определении реагинов, не слишком специфичные.

Они нередко дают ложноположительные результаты.

А потому являются только отборочными, но не подтверждающими.

После получения положительного результата анализа наличие сифилитической инфекции должно быть подтверждено другими методами.

Более точными являются трепонемные тесты.

Они определяют антитела к самой бактерии – возбудителю сифилиса.

Такие исследования имеют более высокую специфичность.

Тем не менее, даже они могут давать ложные результаты.

Поэтому специфическая серологическая диагностика сифилиса базируется на проведении минимум 2 разных исследований.

Применяются:

  • реакция Вассермана;
  • антикардиолипиновый тест;
  • РПГА;
  • РИФ;
  • ИФА;
  • иммуноблот;
  • РИБТ и другие исследования.

Какие из них будут использованы, зависит от клинической ситуации, предпочтений врача и возможностей лаборатории.

Для подтверждения правильности проведения теста используется контрольная сыворотка.

Она может быть человечья или кроличья.

Дает положительные, слабоположительные или отрицательные реакции.

Сыворотка контрольная положительная для диагностики сифилиса нужна для исключения риска диагностических ошибок.

Прямые методы диагностики сифилиса

При постановке серологических реакций обнаруживается не сама бактерия.

Выявляются лишь вещества, которые вырабатывает организм в случае заражения.

Но в начальном периоде заболевания они могут отсутствовать в крови.

Такой сифилис называется серонегативным.

Потому что болезнь есть, а положительных серологических реакций нет.

Для диагностики первичного серонегативного сифилиса используют прямые методы обнаружения бледной трепонемы.

Они могут также применяться при:

  • наличии твердого шанкра;
  • появлении сифилитических высыпаний вторичного периода.

Прямые методы более точные.

Обнаружение бледной трепонемы считается абсолютным доказательством наличия у пациента сифилиса.

В качестве материала для исследования у пациента берут соскоб с высыпаний.

Если это твёрдый шанкр, берут грязно-серую или желтую пленку, которая покрывает эрозию сверху.

В ней содержится больше всего бледных трепонем.

При взятии соскоба как с первичной сифиломы, так и со вторичных элементов сыпи, врач раздражает поверхность кожи в соответствующей зоне.

В результате выделяется небольшое количество жидкости.

Она содержит много бактерий, поэтому увеличивается вероятность обнаружения бледных спирохет.

Для этого чаще всего используют:

  • микроскопию;
  • ПЦР.

При микроскопии бактерии выявляются в тёмном поле микроскопа.

Но более чувствительным тестом является ПЦР.

Эта методика более предпочтительна.

Её результаты практически никогда не бывают ложноотрицательными.

И они ни в коей мере не зависят от человеческого фактора, как при микроскопии.

Диагностика врожденного сифилиса

Врожденная сифилитическая инфекция развивается в результате инфицирования плода внутриутробно.

Если ребенок заражается во время родов, такой сифилис считается приобретенным.

Самая высокая вероятность инфицирования плода существует, если женщина заразилась во время беременности или в течение 12 месяцев до её наступления.

Чаще всего зараженные дети рождаются от матерей, которые не получали лечение.

Исходы таких беременностей неблагоприятные.

В четверти случаев ребенок погибает внутриутробно.

Из родившихся детей каждый третий умирает вскоре после появления на свет.

Приблизительно у 40% детей возникают симптомы врожденного сифилиса в отдаленный период после родов.

Он считается поздним, если манифестирует у ребенка старше 2 лет.

Диагностика позднего врожденного сифилиса базируется на:

  • выявлении у ребенка симптомов сифилитической инфекции;
  • лабораторных тестах (серологические исследования);
  • обследовании матери;
  • уточнении данных анамнеза, в котором может быть указание на контакты с больными сифилисом у матери или отца;
  • обследовании других детей в семье;
  • оценки акушерского анамнеза.

Для лабораторной диагностики врожденного сифилиса используются стандартные серологические реакции.

Но интерпретация результатов имеет некоторые особенности.

Отрицательные результаты не исключают заболевания.

Особенно в первые дни жизни ребенка.

Реакции могут стать положительными только через 10 дней и более после родов.

Если же ребенок заразился в последнем триместре беременности, у него могут быть отрицательные анализы крови до 3 месяцев.

Кроме того, положительные результаты не всегда говорят о заражении малыша.

Потому что антитела могут проникать от матери через плаценту в кровь ребенка.

Для выявления врожденного сифилиса используются количественные тесты.

Титр антител определяется в динамике.

Если он нарастает, то очевидно, что это не материнские, а собственные иммуноглобулины.

Следовательно, ребенок болен врожденным сифилисом.

Проводится также сравнение титра у матери и малыша.

Если у ребенка концентрация иммуноглобулинов выше, чем у матери, это говорит в пользу врожденного сифилиса.

Также для дифференциальной диагностики сифилитической инфекции и пассивно переданных от матери антител используют оценку уровня IgM в крови.

Они обладают высокой молекулярной массой.

Поэтому не проникают через плаценту.

Через неё могут проходить только IgG.

Соответственно, если IgM отсутствуют, это означает, что в организме ребенка они не вырабатываются.

Поэтому он, скорее всего, здоров.

Обнаружение IgG не может быть основанием для установления диагноза.

Потому что эти антитела проникают в организм малыша через плаценту.

Но титр их довольно быстро снижается.

Реагиновые тела перестают определяться уже через 3 месяца после родов, а трепонемные – через полгода.

РПГА может оставаться положительной до 9 месяцев.

Тем не менее, даже при определении IgM возможны диагностические ошибки.

Эти антитела могут проникать через плаценту в случае её дегенеративных изменений.

Кроме того, анализы могут быть ложноотрицательными, если ребенок заразился в конце беременности.

Поэтому анализы повторяют через 6 месяцев.

Всё это время за ребенком ведется наблюдение для выявления возможной симптоматики сифилиса.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса

При помощи анализов диагностировать сифилитическую инфекцию в большинстве случаев не трудно.

Но вначале необходимо заподозрить это заболевание.

Поэтому начинается диагностика с оценки симптомов.

Они могут быть похожими на другие заболевания.

Врач-венеролог должен проводить дифференциальную диагностику сифилиса на всех стадиях этой инфекции.

Он ищет различия, которые помогают отличить это заболевание от других патологических процессов.

Дифференциальная диагностика первичного периода сифилиса проводится с такими болезнями:

1. Травматическая эрозия.

Возникает в результате повреждения пениса.

Отличия её от твёрдого шанкра состоят в следующем:

  • травматическая эрозия болезненна;
  • нет увеличенных лимфоузлов;
  • быстро заживает, в то время как первичная сифилома существует несколько недель.

В анамнезе часто есть указания на травму.

2. Простой баланопостит.

Развивается часто у людей, которые не обеспечивают достаточную гигиену половых органов.

Может протекать в эрозивной форме.

На головке появляется эрозия.

Но её отличия от сифилитического шанкра в следующем:

  • неправильная форма, тогда как первичная сифилома обычно круглая;
  • есть признаки значительного раздражения расположенной рядом кожи;
  • на поверхности обнаруживается гной;
  • вся головка может быть красной и отечной;
  • эрозии чаще множественные, а при сифилисе шанкр обычно один;
  • есть субъективные ощущения: зуд или боль;
  • не увеличиваются лимфоузлы;
  • нет характерного уплотнения под эрозией.

3. Цирцинарный баланит.

При этом заболевании эрозии часто множественные.

Они вначале маленькие, а затем увеличиваются в размерах.

Для первичной же сифиломы периферический рост не характерный.

Эрозии при цирцинарном баланопостите сливаются, образуя крупную эрозивную поверхность.

У неё неправильная форма, тогда как при сифилисе шанкр круглый.

Лимфоузлы часто увеличиваются, но они становятся болезненными.

При сифилисе боли нет, если только не присоединяется бактериальный компонент воспаления.

На фоне цирцинарного баланопостита пациент обычно жалуется на боль и жжение.

При сифилисе же язва безболезненная.

4. Генитальный герпес.

Обычно он легко отличим от сифилиса.

На члене появляются отдельные пузырьки.

Они содержат внутри жидкость.

Но иногда пузырьков много, располагаются они рядом.

Вскрываются с образованием мелких эрозий.

Они могут сливаться в одну крупную эрозивную поверхность.

Такой тип течения заболевания характерен для 6% больных.

Другие сходства:

  • локализация – головка члена;
  • симптомы появляются после полового акта.

Но есть и отличия:

  • неправильная форма эрозии;
  • выраженная болезненность;
  • наличие у части пациентов общих симптомов (лихорадка, слабость, головная боль);
  • отсутствие уплотнения.

Лимфоузлы увеличиваются, но становятся болезненными.

При сифилисе лимфаденопатия проходит без боли и признаков воспаления узлов.

5. Мягкий шанкр.

Венерическое заболевание, которое редко встречается в наших широтах.

Для этого заболевания характерны похожие симптомы.

Но появившаяся эрозия склонна к периферическому росту.

Увеличивается она и в глубину.

В то время как первичная сифилома обычно быстро стабилизируется и не меняется в течение нескольких недель.

В мягком шанкре есть гнойное отделяемое.

Явно выражены признаки воспаления: отек, гиперемия.

При пальпации язва очень болезненна, а при сифилисе боли нет.

При мягком шанкре возле основной эрозии обычно появляются множественные мелкие образования.

Лимфоузлы увеличиваются далеко не всегда.

Если же лимфаденит наблюдается, что узлы болезненны, спаяны с кожей.

Кроме того, мягкий шанкр отличается тем, что он мягкий.

То есть, не имеет под собой характерного для сифилитической инфекции плотного основания хрящевидной консистенции.

После проведения дифференциальной диагностики первичного сифилиса врач назначает пациенту анализы для подтверждения диагноза.

Проводятся серологические исследования.

На этой стадии возможно прямое обнаружение возбудителя сифилитической инфекции.

Для этого берется соскоб с первичной сифиломы и исследуется методом ПЦР.

Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса

В этом периоде заболевания его клинические проявления весьма вариативны.

Поэтому проводить дифференциальную диагностику приходится со многими заболеваниями.

Пятнистый сифилид

Появляется почти у всех пациентов.

На коже возникают гиперемические мелкие пятна.

Дифференциальная диагностика проводится с такими болезнями:

1. Токсидермия.

Возникает после приема препаратов или некачественной еды.

Пятна часто бывают изолированными, как при сифилисе.

Но могут и сливаться.

Особенно если появляются в складках тела.

Нередко сыпь приобретает геморрагический характер.

В центре образуется шелушение, которого нет при вторичном сифилисе.

Больные жалуются на зуд и жжение.

При разрешении пятен шелушение становится обильным.

2. Розовый лишай.

Сыпь симметричная.

Для пятен характерен периферический рост.

Центральная их часть часто западает и приобретает коричневый цвет.

Затем она покрывается роговой пленкой.

Она впоследствии распадается на чешуйки.

3. Отрубевидный лишай.

На коже появляются невоспалительные пятна.

Для них характерно шелушение.

Пятна изначально появляются в устьях фолликулов.

Они склонны к слиянию, в отличие от пятнистого сифилида.

Для дифференциальной диагностики врач может обработать пятна йодным раствором.

При отрубевидном лишае отмечается значительное усиление шелушения.

Кроме того, пятна сильно окрашиваются при этом заболевании.

4.Папулезный сифилид

Появляются элементы, которые возвышаются над поверхностью кожи.

Некоторые из них могут изъязвляться.

5.Каплевидный псориаз.

Возникают плотные розовые папулы с круглыми очертаниями.

Поверхность гладкая.

Для таких папул характерно скрытое шелушение.

Оно проявляется при легком поскабливании скальпелем.

При разрешении пятен они становятся бурыми.

Для болезни характерна особая локализация: папулы появляются на внутренней стороне рук, по бокам корпуса и на животе, а также в подколенных ямках.

6. Красный плоский лишай.

Папулы очень похожи на вторичный сифилис.

Но при их смазывании вазелином проявляется сетка Уикхема (белый сетчатый рисунок).

7. Вульгарный псориаз.

Похож на псориазиформный сифилид.

Возникают папулы, быстро покрывающиеся серебристыми чешуйками.

При их поскабливании обнаруживается псориатическая триада:

  • выделение разрозненных капель крови;
  • усиление белизны бляшки;
  • соскабливание последнего слоя чешуек в виде плёнки.

8.Пустулезный сифилид

Его появление говорит о тяжелом течении сифилиса.

Обычно это больные с ВИЧ, а также наркозависимые или страдающие алкоголизмом.

Возникают полостные элементы на коже.

Одновременно появляются боли, ухудшается общее состояние.

Дифференциальная диагностика сифилиса проводится с такими болезнями:

1. Вульгарный сикоз.

Это глубокое воспаление волосяных фолликулов.

Проявляется их нагноением.

Гнойники в центре всегда пронизаны волосом.

Характерная локализация: лицо, половые органы и другие зоны, где много волос.

2. Вульгарные угри.

Появляются только на участках кожи с повышенным выделением кожного сала.

Это лицо и спина.

Элементы склонны к абсцедированию.

Из них выделяется гной.

У этих больных обнаруживается себорея.

На коже часто выявляются атеромы – кисты сальных желез.

3. Ветряная оспа.

Похожа на оспенновидный пустулезный сифилид.

Сыпь возникает внезапно.

Всегда отмечаются выраженные общие симптомы: лихорадка до 40 градусов и выше, слабость, снижение аппетита.

На конечностях сыпи меньше, чем на туловище и голове.

Диагностика сифилиса: куда обратиться?

При появлении подозрительных высыпаний, формировании эрозий на половых органах, обратитесь в нашу клинику.

Здесь работают высококвалифицированные венерологи.

Мы проведем дифференциальную диагностику сифилиса.

Возьмем анализы для подтверждения или исключения этой инфекции.

Обследуем вас на другие заболевания, которые могут вызывать аналогичную симптоматику.

Уже через 1-2 дня вы будете точно знать, есть сифилис или нет.

Если он выявлен на раннем этапе развития, то хорошо поддается лечению.

Поэтому при подозрении на это заболевание лучше обращайтесь к врачу как можно раньше.

Потому что в дальнейшем симптомы исчезнут, болезнь перейдет в латентную стадию.

В таком состоянии больные часто не обращаются.

Это оборачивается тяжелыми осложнениями: поражением сердца, головного и спинного мозга.

Если же человек приходит к врачу при появлении первых симптомов, то он быстро излечивается антибиотиками.

Терапия проходит в амбулаторном режиме.

По вашему желанию она может быть выполнена анонимно.

Для диагностики сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.

Микрореакция (МР, МРП) на сифилис: что это, когда проводится?

Микрореакция на сифилис является наиболее распространенным методом диагностики заболевания и основывается на образовании связи между особыми белковыми структурами — фосфолипидами и антителом. Доступность и простота проведения исследования позволяет за короткий промежуток времени обследовать большое количество пациентов.

Что из себя представляет данный анализ?

В организме в ответ на внедрение патогенной микрофлоры или при повреждении собственных клеток образуются особые белковые элементы – антитела. При диагностике сифилиса методом микрореакции (МРП) в крови пациента пытаются найти связь между антителами и фосфолипидами — белками, входящими в состав всех клеточных мембран.

Иммунный ответ в виде выработки антител формируется как раз тогда, когда фосфолипиды из клеточных мембран попадают в кровь. Это происходит при проникновении в ткани человека бледной трепонемы – возбудителя сифилиса и ряда других инфекций.

Чтобы при заражении сифилисом антитела начали вырабатываться, требуется определенное время. Это происходит не мгновенно, а, самое раннее, спустя 3-4 недели после инфицирования. Именно поэтому этот анализ не подходит для ранней диагностики. Но благодаря легкости проведения и невысокой стоимости МРП относится к скрининговым исследованиям, предназначенным для выявления болезни среди широких масс населения.

Диагностика сифилиса этим методом состоит из следующих этапов:

  • подготовка больного к сбору материала;
  • сдача крови в лаборатории. Для анализа требуется кровь пациентов, которую чаще всего берут из вены, но в некоторых лечебных учреждения используется и из пальца;
  • на специальном оборудовании отделяют плазму крови от клеточных элементов;
  • в полученную биологическую жидкость добавляют антиген с визуализирующим агентом. Чаще всего для этого используется уголь;
  • при наличии в сыворотке фосфолипидных антител происходит их склеивание с введенным антигеном, что проявляется образованием черных хлопьев, указывающих на положительную реакцию. При отсутствии в организме антител к фосфолипидам хлопья не образуются.

Также проводится количественная оценка наличия бледной трепонемы в организме с вычислением показателей титра. Для этого микрореакцю на сифилис выполняют в разведениях. В процессе исследования сыворотку крови пациента разводят физиологическим раствором сначала в два раза, потом в четыре и так далее, каждый раз удваивая разведение и проводя тест на выявление антител в материале. При этом отмечается разведение, на котором микрореакция последний раз остается положительной. Например, 1:320 означает, что даже при разведении в 320 раз в сыворотке крови еще содержатся антитела. Это цифра является показателем титра и указывается в анализе. Чем выше значение титра, тем активнее протекает патологический процесс в организме.

Количественное определение титра важно для контролирования результативности терапии и диагностирования окончательного излечения сифилиса. В течение года после курсовой терапии должно отмечаться падение титров в 4 раза. Контрольные анализы проводят через 3 месяца, полгода и год после лечения.

Показания к исследованию

Микрореакция преципитации на сифилис выполняется в диагностических целях и при проведении скрининговых исследований. Для выявления и констатации наличия инфицирования бледной трепонемой анализ МРП назначают следующим группам пациентов:

  • имеющие клинические проявления болезни. В первую очередь, это больные с характерными изъязвлениями на половых органах и участках тела, контактирующих с партнером в процессе полового акта. Также обращается внимание на увеличенные близкорасположенные к очагу лимфатические узлы;
  • лицам с любыми высыпаниями или язвочками в области гениталий;
  • сексуальным партнерам и членам семьи больного;
  • новорожденным, родившимся от матерей, болеющих или имеющих сифилис в анамнезе;
  • больным любой другой патологией, передающейся при интимных контактах.

Также исследование проводят лицам, не имеющим ярко выраженной симптоматики, но предположительно болеющим сифилисом. Это связано с тем, что при подозрении на заражение иногда люди не обращаются к врачу, а сами начинают лечить болезнь антибиотиками. Это приводит к тому, что проявления патологии уходят, но бледная трепонема в организме остается, и заболевание протекает в скрытой форме. Поскольку в такой ситуации диагностировать сифилис визуально очень сложно, врач назначает лабораторный анализ крови.

Также МРП на сифилис регулярно проводят военнослужащим, сотрудникам учреждений общественного питания, здравоохранения и образования. Этот анализ обязательно назначается беременным женщинам, донорам, пациентам с хирургической патологией перед оперативным вмешательством.

Для контроля эффективности проводимого лечения регулярно обследуются все инфицированные пациенты. Лица, прошедшие курс терапии от сифилиса, также в течение года после излечения периодически сдают кровь для определения титра возбудителя. При полном избавлении от инфекции с течением времени реакция становится отрицательной.

Как правильно подготовиться к анализу?

Чтобы при исследовании на сифилис получить корректные результаты микрореакции преципитации, надо в течение некоторого времени перед посещением лаборатории выполнить ряд условий. Рекомендации по подготовке к сдаче крови на сифилис включают следующие пункты:

  • обязательно поставить доктора в известность обо всех имеющихся сопутствующих заболеваниях. Наличие некоторых патологий может исказить результаты;
  • для получения корректных результатов дайте врачу список всех медикаментов, назначенных другими специалистами, которые вы в данный период времени принимаете. Возможно, понадобится отмена на неделю или внесение корректив в схему лечения;
  • за неделю до посещения лаборатории требуется прекратить прием любых лекарств, обладающих антибактериальным, противовирусным или противогрибковым действием;
  • за трое суток до сдачи материала прекращается употребление любых напитков, содержащих алкоголь, даже в минимальных количествах;
  • за сутки до исследования из рациона исключаются жирные, острые, копченые и жареные блюда;
  • за час до анализа надо полностью отказаться от курения.

Кровь сдается утром натощак. До этого времени можно употреблять только чистую негазированную воду.

При правильной подготовке к проведению исследования значительно снижается риск получения ложноположительных результатов. Поэтому надо точно выполнять все рекомендации лечащего врача перед проведением исследования.

Причины возможных ошибок

Иногда при исследовании получают ложноположительные результаты. На «правильность» заключения влияет целый ряд внешних и внутренних факторов.

Прежде всего, для понимания причины ложноположительного результат надо иметь в виду, что микрореакция на сифилис – это не трепонемный анализ. Исследование не определяет саму бледную трепонему или продукты ее жизнедеятельности. А значит, подобные антитела к фосфолипидам могут образовываться при других заболеваниях, при которых происходит нарушение целостности клеток в организме человека.

Это могут быть:

  • различные травмы;
  • состояния после операции;
  • аллергические заболевания;
  • крапивница;
  • системная красная волчанка;
  • острые респираторные заболевания;
  • беременность.

Также возможно искажение результатов при пневмонии, вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, сахарном диабете. На исследование влияет наличие у больного аутоиммунных, онкологических патологий, туберкулезных инфекций, антифосфолипидного синдрома.

Ложноположительная реакция наблюдается и при приеме препаратов группы цитостатиков, при эндокринных патологиях и нарушениях метаболизма. Именно поэтому при положительной реакции микропреципитации назначается дополнительный комплекс анализов на сифилис.

Также на конечный результат исследования оказывают влияние такие факторы, как техника забора крови, при которой в биологическом материале могут остаться воздушные пузырьки, хранение и транспортировка анализа непосредственно в лабораторию. Немаловажное значение имеют и правильная предварительная обработка лабораторной посуды, срок годности используемых реактивов. На результат влияют и ошибки медицинского персонала при проведении исследования. К таким погрешностям относятся отказ от использования контрольных сывороток крови, недостаточное перемешивание антигена в эмульсии, использование двухзамещенных солей лимонной кислоты вместо трехзамещенных.

Положительный ответ МРП служит сигналом к более полному и внимательному дополнительному обследованию данного пациента.

Расшифровка результатов

Расшифровать микрореакцию преципитации на сифилис может только лечащий врач с учетом данных анамнеза и визуального осмотра. В результате исследования лаборатория может предоставить три варианта ответа:

  • положительная реакция. Такое заключение подразумевает наличие у пациента скрытого, первичного, вторичного или третичного сифилиса. Также такой ответ может указывать на сохраненную стойкую позитивную реакцию на серологические обследования, встречающуюся примерно у 10% лиц, полностью излеченных от сифилиса. Не следует упускать из виду и ложноположительные варианты;
  • отрицательная реакция. Отмечается не только при отсутствии заболевания, но и на поздних стадиях развития патологии или при первичном сифилисе. Такой результат может быть и как ложноотрицательный ответ в случае очень высокой концентрации антител в исследуемом материале;
  • сомнительная реакция. Ставится в случаях низких показателей титра антител.

В процессе лечения и после него оцениваются и количественные показатели активности возбудителя сифилиса. Так, при положительной реакции титр антител находится пределах от 1:2 до 1:320. При отрицательном ответе антитела не выявляются. Сомнительная реакция отмечается при низких показателях титра. Полное излечение диагностируется только в случае падения титра антител в течение года в 4 раза.

Все сомнительные результаты требуют проведение дополнительных анализов другими методами – реакцией пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции, антикардиолипинового теста.

Где можно сдать анализ?

Анализ крови методом МРП выполняет клиническая лаборатория. Для получения направления следует обратиться к дерматовенерологу своей участковой поликлиники или в кожно-венерологическом диспансере. Провести исследование на условиях полной анонимности помогут коммерческие диагностические и лабораторные центры.

Ставит окончательный диагноз и проводит специфическое лечение только дерматолог-венеролог. В случае необходимости для назначения наиболее эффективного курса терапии лечащий врач может привлечь для консультаций других специалистов:

  • андролога;
  • гинеколога;
  • уролога.

Для адекватного выбора медикаментозных препаратов при наличии сопутствующих заболеваний также может понадобиться заключение узкопрофильного доктора.

Сифилисом можно заразиться не только от своего полового партнера, но и бытовым путем. Для ранней диагностики заболевания при подозрении на инфицирование бледной трепонемой надо как можно скорее сделать скрининговое исследование и, при подозрении на сифилис, обратиться к врачу для уточнения диагноза и получения лечения.

Общие сведения

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (RPR — Rapid Plasma Reagin) — скрининговый метод диагностики сифилиса, (является нетрепонемным тестом, так называемые реагиновые или кардиолипиновые тесты, которые проводят при первичном обследовании на сифилис) посредством определения реагинов — антител класса IgM и IgG (их еще называют реагины), образующихся против антигенов липидного происхождения, образовавшихся при повреждении клеток больного сифилисом или против липидных антигенов бледной трепонемы. Основные показания к применению: первичное обследование на сифилис, медицинские осмотры, контроль эффективности лечения.

RPR — первичный скрининговый тест на сифилис, выявляющий антифосфолипидные антитела (своего рода отборочный тест для последующего подробного обследования на сифилис). В настоящее время одна из классических реакций диагностики сифилиса — реакция Вассермана в лабораториях практически не выполняется. На смену этой реакции пришли новые современные методы ИФА-диагностики. Метод RPR, в какой то мере, можно рассматривать как замену реакции Вассермана. Метод RPR относится к нетрепонемным тестам. Антитела выявляемые в RPR реакции появляются, как правило, появляются в крови больного через 3-5 недель после заражения (через 10 дней после появления первичного шанкра). В первые 10 дней после появления твердого шанкра они, как правило, не обнаруживаются.

Считается, что RPR-тест положителен в 78% случаев при первичном сифилисе и в 97% случаев при вторичном сифилисе. Низкий титр реагиновых антител (менее 1:8) в первую очередь свидетельствует о ложноположительной реакции, однако такие цифры можут быть и при позднем сифилисе.

Следует учитывать, что липопротеиды трепонем и тканей человека сходны друг с другом, поэтому результаты нетрепонемных реакций могут быть в ряде случаев ложноположительными. Образовавшиеся антитела могут быть неспецифическими — их называют реагины. Они образуются на липидные антигены бледной трепонемы и против аутоантигенов, которые образуются при разрушении клеток больных. Поскольку тест не специфический, то можно ожидать получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. В случае положительной реакции RPR проводят тесты — ИФА, РПГА, РИФ, РИТ. Присутствие в крови антител к фосфолипидам является одной из причин получения ложноположительных результатов в реакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (VDRL-тест – Venereal Disease Research Laboratory). В VDRL-тесте определяют агглютинацию липидных частиц, содержащих холестерин и кардиолипин. Антитела к фосфолипидам присоединяются к кардиолипину этих частиц и вызывают их агглютинацию. Аналогичная реакция наблюдается у больных сифилисом, у которых ложноположительный характер VDRL-теста должен быть доказан отрицательными результатами специфических методов исследования на сифилис, которые выявляют непосредственно антитела к трепонемным антигенам.

Ложноположительная реакция может наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия). Ложноположительная реакция также является одним из признаков АФС (в результате повышения содержания антител к кардиолипину). Выявляются, также, больные с транзиторно-положительной реакцией, которые часто болеют вирусными и бактериальными инфекциями (мононуклеоз, лепра, малярия, боррелиоз — болезнь Лайма, корь, ветряная оспа, хламидиоз, туберкулез), при беременности.

Данные антитела у больных сифилисом образуются, как правило, в 70-80% случаев при первичном сифилисе, и практически, достигают 97% у больных со вторичным и ранним латентным сифилисом. После успешного лечения сифилиса у 90% пациентов реакция RPR становится отрицательной.

Согласно приказу МЗ РФ от 26.03.2001 г. за №87 «О совершенстовании серологической диагностики сифилиса» последовательность обследования пациентов на сифилис представляется следующим образом:

  • При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или её модификации (RPR — РПР, TRUST — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).
  • После окончания терапии ставится РМП или её модификация и по снижению титра судят о динамике инфекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года.
  • По окончанию этого срока осуществляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учитывать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остаются положительными на всю жизнь.

Анализ на сифилис: как называется, сколько делается, когда сдавать

Анализ на сифилис назначается при наличии признаков, указывающих на возможность болезни, в профилактических целях (исследование проводится в рамках профосмотра медработников, работников детских учреждений и предприятий общественного питания, при госпитализации, оформлении в бассейн и т. д.), также его можно сдать по желанию, если есть подозрение на возможное инфицирование.

Сифилис – это хроническое системное инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема (Treponema pallidum).

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, имеющихся клинических проявлений, результатов лабораторных исследований.

Врач, выписывающий направление, разъяснит, какие анализы сдать, что они показывают, через сколько по времени будет готов результат.

К основным лабораторным методам диагностики сифилиса относится ПЦР, а также серологические методы исследования: РМП, РИФ, ИФА, РПГА.

Показания к лабораторной диагностике сифилиса

Анализы на сифилис можно сдать анонимно, однако если есть необходимость в документе, удостоверяющем отсутствие сифилиса, рекомендуется проводить исследование под своим именем, так как анонимные результаты официальными учреждениями не принимаются.

Бледная трепонема – возбудитель сифилиса

Медицинскими показаниями к анализу на сифилис являются:

  • наличие клинических признаков сифилиса (обнаружение генитальных язв, сифилидов и т. д.);
  • тесный бытовой контакт или сексуальные связи с больным сифилисом;
  • выявление у пациента других инфекций, передающихся половым путем;
  • рождение ребенка от матери, больной сифилисом;
  • планирование беременности;
  • постановка на учет при беременности;
  • обследование перед плановым оперативным вмешательством.

Подготовка к анализу, возможные ошибки, срок годности результата

Кровь для анализа на сифилис сдают утром натощак (пауза после приема пищи должна составлять 8–12 часов). Накануне исследования из рациона питания следует исключить жирную пищу, спиртные напитки. Перед сдачей анализа не рекомендуется курить. Перед забором крови на анализ допускается пить простую воду.

Ложноположительные результаты возможны при беременности, туберкулезе, сахарном диабете, онкологических заболеваниях, наркомании и алкоголизме, вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, после вакцинации.

Современным аналогом реакции Вассермана, которая широко использовалась для выявления сифилиса ранее, а сейчас признана устаревшей из-за частых ошибок, является антикардиолипиновый тест (RPR).

При получении отрицательного результата нельзя исключать ранний первичный и поздний третичный сифилис. При получении сомнительного результата исследование рекомендуется повторить через 10–14 дней. При обнаружении у пациента антител к бледной трепонеме рекомендуется проведение количественного исследования методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Срок годности результата анализа на сифилис зависит от цели, с которой проводилось исследование. Так, при исследовании в рамах регулярного профосмотра сотрудников результат исследования обычно действителен в течение года, для беременных – в течение одного триместра, для людей, относящихся к группе риска (например, инъекционных наркоманов или лиц, занятых в секс-индустрии) срок может быть меньшим.

Анализы на сифилис бывают двух видов.

  1. Нетрепонемные. Эти тесты выявляют антитела к липидам и фосфолипидам из поврежденных клеток пациента. По этой причине положительный результат данных методов может быть обусловлен не только наличием сифилиса, но и других патологий. Нетрепонемные тесты обычно используются для скрининга, контроля проводимого лечения и излеченности, поскольку позволяют провести срочный анализ. При получении положительного результата нетрепонемного теста рекомендуется сдать развернутый анализ на сифилис. К ним относятся реакция Вассермана, антикардиолипиновый тест и пр.
  2. Трепонемные. Эти тесты более точны, но и более сложны, поэтому их применяют для подтверждения положительного результата скрининг-тестов. Данные исследования имеют более низкий процент ложноположительных результатов. К трепонемным анализам относятся реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблотинг, реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации.

Анализы на сифилис можно сдать анонимно, однако если есть необходимость в документе, удостоверяющем отсутствие сифилиса, рекомендуется проводить исследование под своим именем, так как анонимные результаты официальными учреждениями не принимаются.

Передача сифилиса с мочой не доказана, в слюне больного возбудитель выявляется К основным лабораторным методам диагностики сифилиса относится ПЦР, а также серологические методы исследования: РМП (реакция микропреципитации), РИФ, ИФА, РПГА (реакция прямой гемагглютинации). Помимо этого, может использоваться микроскопия, культуральная диагностика и пр.

Наиболее часто в первичной диагностике сифилиса используется метод RPR – антикардиолипиновый тест

Современным аналогом реакции Вассермана, которая широко использовалась для выявления сифилиса ранее, а сейчас признана устаревшей из-за частых ошибок, является антикардиолипиновый тест (RPR). Метод заключается в обнаружении антител класса IgG и IgM к высвобождаемому из поврежденных клеток пациента липоидному и липопротеиноподобному материалу. У больных первичным сифилисом антитела определяются в 70-80% случаев, у пациентов с вторичным или ранним латентным сифилисом – практически в 100% случаев. У 90-98% пациентов после проведенного лечения результаты антикардиолипинового теста становятся отрицательными. Так как данный тест не является специфичным, в некоторых случаях возможно получение ложноположительных результатов (например, при аутоиммунных заболеваниях).

Результаты лабораторного исследования обычно готовы на следующий рабочий день после сдачи крови (срок изготовления может варьировать в зависимости от используемых методов). В случае необходимости получения быстрого результата прибегают к экспресс-тестам.

ТОП-7 самых распространенных венерических заболеваний

Контрацепция: кто же отвечает за предохранение?

10 мифов об инфекциях, передающихся половым путем

Сифилис

Сифилис – хроническое венерическое заболевание, имеющее в своем течении три различающихся друг от друга этапа: первичный, вторичный и третичный. В настоящее время первичный и вторичный сифилис успешно лечатся, на стадии третичного в организме развиваются необратимые изменения.

Ложноположительные результаты анализа на сифилис возможны при беременности, туберкулезе, сахарном диабете, онкологических заболеваниях, наркомании и алкоголизме, вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, после вакцинации.

Пути передачи инфекции

Передается заболевание преимущественно половым путем, также возможно заражение через кровь (при переливании крови, у инъекционных наркоманов), бытовым путем (при использовании совместных бритв, зубных щеток, а также при использовании других общих предметов обихода с больным третичным сифилисом с открытыми сифилитическими язвами или гуммами), только при наличии твердого шанкра в ротовой полости. Возможно заражение ребенка на пренатальном этапе развития, при грудном вскармливании (даже при отсутствии видимых поражений молочной железы у матери). При трансплацентарной передаче инфекции от больной матери возможна гибель плода, преждевременные роды, рождение ребенка с врожденными пороками. В группе риска находится медицинский персонал, который может заразиться в ходе диагностических или лечебных мероприятий.

Первичный сифилис

В среднем инкубационный период сифилиса составляет три недели, на протяжении которых анализы могут показывать отрицательный результат даже при наличии заражения. По прошествии инкубационного периода в месте внедрения инфекционного агента возникает безболезненное изъязвление с плотным дном и приподнятыми краями, так называемый твердый шанкр (первичная сифилома). Помимо этого, развивается регионарный лимфаденит. Укорочение инкубационного периода, как правило, наблюдается в случае одновременного инфицирования человека из двух и более источников, удлинение – при приеме после заражения антибактериальных препаратов по другому поводу.

Продолжительность первичного сифилиса составляет 6-7 недель, он заканчивается самопроизвольным разрешением твердого шанкра и, если на данном этапе не проведено лечение, переходом его в другую стадию.

При получении сомнительного результата исследование рекомендуется повторить через 10–14 дней.

Вторичный сифилис

Начало данного этапа характеризуется возникновением на кожных покровах и слизистых оболочках пациента специфических высыпаний (розеолезных, пустулезных, папулезных), так называемых сифилидов. При вторичном сифилисе может наблюдаться очаговое выпадение волос, поражение нервной системы, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, быстрая утомляемость, насморк, кашель, конъюнктивит. Высыпания исчезают через несколько недель, после чего заболевание переходит в латентную фазу, которая может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет (в ряде случаев 10-20 лет и более). Во время скрытой фазы при ослаблении иммунитета больного возможны обострения. При неадекватной терапии или отсутствии лечения вторичного сифилиса болезнь переходит в стадию третичного сифилиса.

Третичный сифилис

На стадии третичного сифилиса происходит поражение всех органов и тканей. На кожных покровах, внутренних органах образуются сифилитические гуммы (узлы в тканях, которые необратимо разрушают их и разрешаются с формированием грубых рубцов). У пациентов с третичным сифилисом часто поражается нервная система (нейросифилис), наблюдаются парезы, параличи, ухудшение памяти, внимания, мышления. Обострения заболевания обычно связаны со снижением иммунитета у пациента. В отсутствие лечения на данной стадии заболевания у больного могут развиваться осложнения, возможен летальный исход.

Вторичный сифилис характеризуется сифилидами – кожными высыпаниями

Атипичный сифилис

В редких случаях нелеченные пациенты с вторичным сифилисом остаются бессимптомными носителями бледной трепонемы до конца жизни, при этом поражения, характерные для третичного сифилиса у них не развиваются.

При обнаружении у пациента антител к бледной трепонеме рекомендуется проведение количественного исследования методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).

В ряде случаев отсутствуют и какие-либо проявления первичного сифилиса (например, при заражении человека во время переливания крови от инфицированного донора, то есть при попадании возбудителя непосредственно в кровь). Помимо этого, так бывает при локализации твердого шанкра в местах, где его трудно обнаружить (например, на шейке матки).

Врожденный сифилис

Клиническая картина врожденного сифилиса обусловлена действием бледной трепонемы на ткани формирующегося плода. Проявляется врожденной глухотой, гипоплазией зубов, паренхиматозным сифилитическим кератитом. Даже при уничтожении возбудителя в организме пациента с врожденной формой сифилиса дефекты, сформированные во внутриутробном периоде, остаются.

Видео с YouTube по теме статьи:

Анализ крови после сифилиса

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *